舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)老年病人胃鏡下治療術(shù)后認(rèn)知功能的影響

郭強(qiáng)高曉猛吳婧黨彩艷

隨著現(xiàn)代胃鏡技術(shù)的發(fā)展,胃鏡下的操作已經(jīng)不僅僅限于鏡下檢查,越來(lái)越多的病人因各種原因需要在胃鏡下進(jìn)行治療;為了完成胃鏡下治療,大部分病人需在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行。丙泊酚因其起效快,維持時(shí)間短,麻醉過(guò)程感覺(jué)舒適,已成為無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中最常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物。但該藥有時(shí)產(chǎn)生注射痛,且本身鎮(zhèn)痛作用較弱,若一味增加丙泊酚的劑量又可增大對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用,因此,臨床上常將鎮(zhèn)痛藥物與丙泊酚聯(lián)合用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉,以減少丙泊酚的用量[1]。舒芬太尼作為一種鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大的阿片類制劑,同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑,有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng),同時(shí)具有較寬的安全閾范圍,故用于老年病人無(wú)痛胃腸鏡檢查越來(lái)越普遍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及人體研究均提示阿片類藥物可損害邊緣系統(tǒng),影響認(rèn)知功能[2]。本研究旨在比較舒芬太尼復(fù)合丙泊酚與單純丙泊酚靜脈麻醉對(duì)60～70歲病人胃鏡下治療術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年3～9月我院需要胃鏡下治療的老年住院病人80例,漢族,能配合完成量表測(cè)試;麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～70歲，其中男34例,女46例;無(wú)冠心病、高血壓、腦血管疾病、癡呆、癲癇等病史;無(wú)嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力及語(yǔ)言表達(dá)能力障礙;所有病人均知情同意并簽屬知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分成舒芬太尼組和丙泊酚組,每組40例，2組病人的年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè) 舒芬太尼組和丙泊酚組均施行靜脈麻醉;舒芬太尼組給予舒芬太尼0.1 μg/kg后

表1 2組病人的一般資料比較 ,n=40)

間隔1 min給予丙泊酚1.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待病人意識(shí)消失后開(kāi)始實(shí)施胃腸鏡檢查;丙泊酚組給予丙泊酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待病人意識(shí)消失后開(kāi)始實(shí)施胃腸鏡檢查。采用邁瑞多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度、腦電雙屏指數(shù)(BIS),使術(shù)中BIS維持在40～60。術(shù)中如BIS>60,HR>90次/min,則單次追加丙泊酚。舒芬太尼組按0.6 mg/kg追加,丙泊酚組按1.0 mg/kg追加;如BIS<40,HR<50次/min則加快輸液,必要時(shí)給予血管活性藥物以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃把簞?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。檢查結(jié)束前5 min停止所有麻醉藥物,術(shù)畢送麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)畢停藥后1 h采用老年人智力狀態(tài)簡(jiǎn)易量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能并統(tǒng)計(jì)腹痛的發(fā)生率[3];MMSE量表的基本內(nèi)容包括5項(xiàng):定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分);滿分為30分。本量表在檢查前1 d及檢查結(jié)束后3、5 d于每天16～18時(shí) 分別對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試,測(cè)試過(guò)程嚴(yán)格按照規(guī)范要求,測(cè)試人員和病人本人均不知情分組情況;術(shù)后MMSE量表評(píng)分較術(shù)前降低超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為發(fā)生認(rèn)知功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù),量表評(píng)分結(jié)果采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期丙泊酚用量比較 舒芬太尼組丙泊酚用量為(150±34) mg,丙泊酚組為(250±55) mg,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組病人MMSE評(píng)分比較 與檢查前1 d相比,舒芬太尼組和丙泊酚組檢查后1 h和檢查后5 d的MMSE評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組間于術(shù)后1 h MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。舒芬太尼組認(rèn)知功能損害和上腹痛發(fā)生率均低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組病人MMSE評(píng)分比較,分，n=40)

注:與術(shù)前1 d比較,*P<0.05;相同時(shí)點(diǎn)與舒芬太尼組比較,#P<0.05

表3 2組病人術(shù)后1 h認(rèn)知功能損害及上腹痛的發(fā)生情況比較(n,%,n=40)

項(xiàng)目舒芬太尼組丙泊酚組認(rèn)知功能損害11(27.5)24(60.0)*上腹痛5(12.5)14(35.0)*

注:與舒芬太尼組比較,*P<0.05

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是病人術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,臨床多表現(xiàn)為意識(shí)與認(rèn)知障礙、記憶受損、精神運(yùn)動(dòng)異常、焦慮、人格改變等。以丙泊酚行短小手術(shù)麻醉的病人,停藥后盡管意識(shí)恢復(fù),但數(shù)小時(shí)內(nèi)仍有不同程度的學(xué)習(xí)、語(yǔ)言及邏輯判斷等認(rèn)知功能的異常[4]。趙宏等[5]報(bào)道單純丙泊酚1.5 mg/kg用于門(mén)診無(wú)痛腸鏡檢查,鎮(zhèn)痛效果好、滿意度高,且對(duì)認(rèn)知功能無(wú)影響。但關(guān)于阿片類藥物與丙泊酚復(fù)合使用對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響,文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究在丙泊酚靜脈麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合舒芬太尼,觀察復(fù)合用藥能否避免或減輕術(shù)后認(rèn)知功能損害的發(fā)生。本研究入選對(duì)象均未給予阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛;排除了術(shù)后持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物對(duì)研究結(jié)果造成的影響。本研究中使用的丙泊酚為短效快速代謝的靜脈麻醉藥,單次靜脈注射麻醉時(shí)間僅為4～6 min;因此我們選擇在術(shù)后1 h評(píng)價(jià)病人的認(rèn)知功能損害情況。

MMSE評(píng)分是臨床中用來(lái)評(píng)估病人認(rèn)知功能的經(jīng)典方法,其用來(lái)評(píng)價(jià)老年病人的術(shù)后認(rèn)知功能變化,具有較高的敏感性和特異性[6]。

本研究組內(nèi)比較提示2組病人檢查后1 h的MMSE評(píng)分較檢查前1 d明顯降低,檢查后3 d 2組病人認(rèn)知功能均恢復(fù)至檢查前水平,提示術(shù)后短暫性認(rèn)知功能降低與麻醉藥物密切相關(guān)。而檢查后5 d MMSE評(píng)分明顯高于檢查前1 d，考慮是檢查后重復(fù)測(cè)量的時(shí)間間隔較短,造成的學(xué)習(xí)效應(yīng)所導(dǎo)致。2組間比較,術(shù)后1 h舒芬太尼組MMSE評(píng)分明顯高于丙泊酚組;分析原因可能由于在復(fù)合舒芬太尼后丙泊酚的用量明顯減少,丙泊酚引起的術(shù)中及術(shù)后低血壓的發(fā)生率減少?gòu)亩鴮?dǎo)致腦灌注得到較好保證,最終表現(xiàn)為術(shù)后1 h舒芬太尼組MMSE評(píng)分高于丙泊酚組。

本結(jié)果表明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚及單純丙泊酚全憑靜脈麻醉用于老年病人胃鏡下治療均可引起術(shù)后短期的認(rèn)知功能降低;與單純丙泊酚相比,舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能損害的影響更小。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.025

2016-08-23)