不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)老年病人結(jié)腸鏡檢查效果的影響

任瑋王春張偉曹娟王雷

結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備對(duì)于腸道清潔度有著直接的影響,從而關(guān)系到腸鏡的最終檢查結(jié)果。所有結(jié)腸鏡檢查中高達(dá)25%的報(bào)告稱存在不充分的腸道準(zhǔn)備。結(jié)腸鏡檢查的無(wú)效腸道清潔會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)癌前病變,并且增加相關(guān)的早期重復(fù)手術(shù)的費(fèi)用[1]。老年人大腸癌和腺瘤性息肉的發(fā)病率顯著增加。然而老年人的腸道準(zhǔn)備中,4%～57%的人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量很差[2],這可能與老年人存在腸道動(dòng)力差、合并癥多以及依從性差等因素有關(guān)。如何提高老年病人腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量是臨床亟待解決的問(wèn)題。有研究表明分次口服清腸劑可以顯著提高腸道清潔程度且有更好的依從性[3-4]。本研究對(duì)單次口服瀉劑和分次口服瀉劑在老年病人腸道準(zhǔn)備中的有效性進(jìn)行比較,旨在尋找一種更為適宜的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我們回顧性分析了我科2015年1月至2016年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)鏡中心行電子結(jié)腸鏡檢查的住院老年病人,按腸道準(zhǔn)備方法的不同分為2組,一組應(yīng)用常規(guī)腸道準(zhǔn)備方法(單次組),一組應(yīng)用分次口服瀉劑準(zhǔn)備腸道(分次組)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲,因各種原因未完成全結(jié)腸檢查,懷疑有消化道穿孔或梗阻,胃潴留或幽門梗阻,腸道手術(shù)史,嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全,嚴(yán)重的精神疾病,對(duì)瀉劑或麻醉藥品過(guò)敏,不愿意參加本次研究。最終有84例病人進(jìn)入研究,每組42例。2組病人性別、年齡、便秘史、腹瀉史、腹部手術(shù)史、飲食習(xí)慣的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。所有入組對(duì)象均簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法 所有病人均以復(fù)方聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)電解質(zhì)散為腸道準(zhǔn)備的瀉劑(商品名:恒康正清,江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。所有病人均于結(jié)腸鏡檢查前2～3 d接受口頭及書面指導(dǎo)后進(jìn)食低纖維飲食,檢查當(dāng)天早晨禁食。單次組在檢查當(dāng)日早晨4:00～6:00 間服用3 L PEG,每10 min服用250 ml,2 h內(nèi)服完。分次組在檢查前日晚上9:00～10:00間服用1 L PEG 電解質(zhì)溶液,每10 min服用250 ml,1 h內(nèi)服完。檢查當(dāng)日早晨6:00～8:00間服用2 L PEG,每10 min服用250 ml,2 h內(nèi)服完。對(duì)于伴有長(zhǎng)期便秘的老年病人,于檢查前2 d～3 d預(yù)先服用乳果糖等緩瀉劑。單次組中有6例病人預(yù)先服藥,分次組中有7例病人預(yù)先服藥。結(jié)腸鏡檢查前2 h仍未排出清水樣便的病人,加用一次生理鹽水灌腸處理。

表1 2組結(jié)腸鏡檢查病人一般資料(n,%，n=42)

1.3 結(jié)腸鏡檢查方法 所有的結(jié)腸鏡檢查均于上午開(kāi)展,由2位單人結(jié)腸鏡操作超過(guò)1000例的醫(yī)師單盲(醫(yī)師不知道腸道準(zhǔn)備方法)進(jìn)行電子腸鏡檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的觀察:主要觀察腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparationscale, BBPS)[5]進(jìn)行評(píng)分。由結(jié)腸鏡操作醫(yī)師進(jìn)行,事先接受BBPS演示視頻培訓(xùn),對(duì)結(jié)腸清潔效果分段(盲腸至升結(jié)腸、橫結(jié)腸至降結(jié)腸、直腸至乙狀結(jié)腸)進(jìn)行評(píng)分,0分為較多固體或半固體糞便殘留,腸黏膜不能清晰顯露;1分為部分腸黏膜清晰顯露,大部分腸黏膜仍因著色、糞塊或不透明黏液殘留,不能清晰顯露;2分為少量著色、顆粒樣糞便或不透明黏液殘留,但不影響腸黏膜清晰顯露;3分為無(wú)著色、糞便或不透明黏液殘留,腸黏膜完全清晰顯露。腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和,0分代表未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,9分為最清潔。如果因腸道準(zhǔn)備太差而中止檢查、尚未檢查的腸段記為0分。

病人依從性以及耐受性的觀察:根據(jù)個(gè)人設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷方法評(píng)價(jià)病人在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的依從性和耐受性。

用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在這84例病人中,共有5例病人檢查前2 h均未排出清水樣便,從而需要加做一次清潔灌腸后再行腸鏡檢查。這5例病人有3例是單次組,2例為分次組,2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量 分次組與單次組的BBPS評(píng)分,在左半結(jié)腸、橫結(jié)腸和右半結(jié)腸分段評(píng)分及總分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組BBPS 評(píng)分比較

2.3 病人依從性和耐受性 2組病人均順利完成腸鏡檢查,無(wú)1例病人中途退出檢查,依從性均較好。

病人耐受性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括對(duì)PEG的口感滿意度以及是否愿意再次行腸道準(zhǔn)備,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。病人不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、腹痛和腹脹,但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同準(zhǔn)備方法病人依從性和耐受性比較(n,%,n=42)

3 討論

理想的腸管準(zhǔn)備為檢查者提供清晰的視野,使操作得以順利進(jìn)行,同時(shí)還可減少漏診和誤診的發(fā)生,提高診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)腸鏡是檢查結(jié)直腸病變最直接的檢查方法,檢查前良好腸道準(zhǔn)備的重要性已經(jīng)得到一致認(rèn)可[6]。

PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑,作為容積性瀉劑,通過(guò)大量排空消化液來(lái)清洗腸道,不會(huì)影響腸道的吸收和分泌,從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療的腸道準(zhǔn)備指南中建議服用PEG等滲溶液2～3 L,2 h內(nèi)服完[7]。而美國(guó)指南則推薦使用4 L PEG的分劑量方案[1]。老年人由于自身體質(zhì)因素,通常難以耐受一次服用大劑量PEG的方案。由于中國(guó)人體質(zhì)量普遍輕于美國(guó)人,特別是老年人體質(zhì)量又輕于成年人,故4 L方案對(duì)于中國(guó)人特別是老年人來(lái)說(shuō),可能不是最適宜的方案。

與傳統(tǒng)進(jìn)鏡評(píng)判腸道清潔度不同的是,BBPS是在退鏡過(guò)程中并且是在沖洗、吸引等所有清潔腸道的操作后進(jìn)行評(píng)分,其中包含了醫(yī)生的干預(yù),它反映的是腸道最終的清潔狀況。我們的研究證實(shí),在檢查前日與檢查當(dāng)日分次準(zhǔn)備腸道與檢查當(dāng)日單次準(zhǔn)備腸道相比,其腸道清潔度明顯提高。這與Shah 等[8]的研究一致。這可能是因?yàn)槔夏耆似毡槟c道動(dòng)力較差,分次準(zhǔn)備腸道對(duì)腸壁蠕動(dòng)的刺激增加,引起導(dǎo)瀉和清潔腸道的作用,獲得了比單次準(zhǔn)備更優(yōu)良的腸道清潔效果。我們的研究還發(fā)現(xiàn),右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備BBPS評(píng)分顯著低于橫結(jié)腸和左半結(jié)腸,說(shuō)明右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最差,這可能與右半結(jié)腸的表面積大于遠(yuǎn)段結(jié)腸有關(guān)[9-10]。

理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法除了能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便,不引起結(jié)腸黏膜的改變,不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂外,還不應(yīng)該引起病人不適,依從性好[11]。我們的研究表明單次組和分次組病人依從性和耐受性相仿。這是因?yàn)槲覀儾捎玫氖乔叭? L、當(dāng)日2 L的服藥方法,總劑量為3 L,并未增加服藥總劑量,從而老年病人的依從性和耐受性均不受影響。而在不良反應(yīng)方面,PEG常出現(xiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、腹痛、腹脹,老年病人由于機(jī)體代償功能差,短時(shí)間內(nèi)體液的大量流失,更容易導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生。我們的研究表明,2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率均較低,這說(shuō)明PEG本身是比較安全的腸道準(zhǔn)備用藥,并且多次服用PEG并未增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率,而其他罕見(jiàn)的不良反應(yīng)如蕁麻疹等,2組病人中均未出現(xiàn)。

綜上所述,在結(jié)腸鏡檢查前多次服用PEG為老年病人腸道準(zhǔn)備的適宜方法,值得在臨床中推廣。

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210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科(任瑋，王春，張偉，曹娟)；消化科(王雷)

王雷，Email：491367641@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.026

2016-08-08)