老年髖部骨折圍手術期肺部感染的診治

張文婧王佳賀

王佳賀 教授

我國人口老齡化問題日益加劇,而絕大多數老年人患有骨質疏松癥,因此在受到輕微創(chuàng)傷和扭傷時,極易導致低能量損傷[1]。老年病人髖部骨折是臨床中的常見病、多發(fā)病,其中以股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折最常見。目前多主張積極的手術治療,以達到縮短臥床時間、減少并發(fā)癥的目的[2-3]。在老年病人髖部骨折的圍手術期內,肺部感染是最常見的并發(fā)癥和死亡原因,因此預防和處理肺部感染是目前臨床上重要的課題之一[4-5]。本文對老年病人髖部骨折合并肺部感染診治的最新進展進行綜述。

1 老年髖部骨折并發(fā)肺部感染的特點

1.1 肺部感染的類型 最多見的是醫(yī)院獲得性肺炎,由于年齡偏大、基礎疾病較多、免疫力低下等因素導致老年病人易受到多種病原菌的侵入;其次是由于病人長期臥床所致的墜積性肺炎;再者是吸入性肺炎,是由于老年病人吞咽功能下降,細菌易隨吞咽物侵入并定植于呼吸道所致。

1.2 危險因素 李莉等[6]的研究結果表明,慢性阻塞性肺疾病、入住ICU及機械通氣是老年髖部骨折圍手術期肺部感染的高危因素。慢性阻塞性肺疾病病史、激素的使用史等使病人肺功能儲備下降,易導致肺部感染;入住ICU的老年病人多病情危重、機體免疫力低下;應用機械通氣等侵入性操作使細菌易侵入呼吸道,導致肺部感染的發(fā)生率增加[7]。尹鵬濱等[8]研究發(fā)現，髖部骨折病人住院期間新發(fā)肺部感染的危險因素包括年齡、女性、ASA評級Ⅲ級及以上、全身麻醉、貧血、低白蛋白血癥、血清肌酐值升高和合并腫瘤等。上述因素可使病人免疫力低下,更容易發(fā)生肺部感染。

1.3 臨床特點 與其他原因所致的肺部感染相似,老年病人往往沒有典型的肺炎癥狀和體征,起病隱匿,多無寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咯鐵銹色痰等癥狀。部分病人甚至無咳嗽、咳痰等癥狀。病人通常呼吸急促,聽診提示呼吸音低、啰音位于肺底部。然而病人的非呼吸道癥狀比較明顯,多存在譫妄、嗜睡、神經恍惚等精神神經癥狀。部分病人可出現消化道癥狀,如食欲不振、惡心、嘔吐等。老年病人病情發(fā)展迅猛,很快便出現多器官功能衰竭,危及生命。

2 老年髖部骨折并發(fā)肺部感染的診斷

主要依據病人的病情變化、臨床表現及輔助檢查,其中X線胸片對于診斷至關重要。TNF-α、IL-6、CPR等指標是臨床上常用的炎癥指標,水平高意味著炎癥反應劇烈,預后不佳。近年來發(fā)現降鈣素原(PCT)與感染的嚴重程度和臨床預后緊密相關,相比于其他指標具有更強的特異性和敏感性,而且檢測便捷,還可用于指導治療。

3 老年髖部骨折并發(fā)肺部感染的治療

3.1 抗生素治療 老年人基礎疾病較多、臟器功能退化、機體免疫力降低,因此抗感染是首要和最重要的環(huán)節(jié)。近年來,肺部感染病原菌的組成和耐藥性都發(fā)生了很大的變化,但病原菌仍以革蘭氏陰性桿菌為主,同時真菌的感染率亦逐漸增加,提醒臨床工作者應根據細菌培養(yǎng)的結果,對抗菌藥物進行科學、合理的選擇[9]。合理使用抗菌藥物的原則是:早期、適量、聯(lián)合應用。目前有研究認為,肺泡灌洗液與痰液相比,藥敏分析敏感度更高,受污染率低,得出的結果更有利于臨床抗感染治療[10]。張永先等[11]的研究結果顯示,對于髖部骨折并發(fā)肺部感染的病人,哌拉西林/他唑巴坦與哌拉西林/舒巴坦相比,有效率和細菌清除率更高,而不良反應發(fā)生率低,提示我們在臨床用藥時,應注意藥物搭配的細微差別,以達到最佳的治療效果。

3.2 聯(lián)合中醫(yī)藥治療 老年病人抵抗力低下,加之長期臥床導致痰液引流不暢,增加了肺部感染的發(fā)生率,然而近年來由于廣譜抗生素的不合理應用導致多重耐藥菌迅速增多,甚至合并真菌感染[12],導致臨床上抗生素的使用具有一定的局限性,即使大劑量的抗生素也不一定能夠取得可觀的治療效果。中藥有抗菌作用,易松等[13]在西醫(yī)治療基礎上加用健脾化痰活血法治療,結果顯示試驗組住院時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義?？刹捎弥兴幑鲜V薤白半夏湯、六君子湯、桃紅四物湯及三拗湯加減組方的協(xié)定處方來治療老年髖部骨折并發(fā)的肺部感染。此外,中藥三期辨證用藥對于防治肺部感染也具有顯著的療效[14]。葉楓[15]發(fā)現中醫(yī)綜合療法(肺功能鍛煉和中藥治療)可有效防治老年髖部骨折圍手術期內肺內感染的發(fā)生,但不能減輕發(fā)生肺部感染病人肺部感染的嚴重程度評分。表明中醫(yī)綜合療法對于已發(fā)生的肺部感染療效不顯著,因此在臨床中,應將該法用于早期預防肺部感染階段,以減少病人肺部感染的發(fā)生率。

3.3 物理治療 胸部物理治療是一類以簡單的手法或以改變病人體位、訓練病人調整呼吸動作或咳嗽技巧為基礎的治療手段的總稱。目前不局限于單一的胸部物理治療,在此基礎上聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣加主動式加溫濕化器排痰法治療,可以提高病人的舒適度,顯著改善病人的通氣和換氣功能[16]。張采梅[17]的研究表明,集束化胸部物理治療聯(lián)合中頻治療有助于降低老年髖部骨折病人肺部感染的發(fā)生率,具有臨床應用價值。試驗組肺部感染及肺不張發(fā)生率最低。集束化胸部物理治療相比傳統(tǒng)的物理治療,包含一系列有循證基礎的護理措施,具有較強的針對性、全面性、有效性和謹慎性。在集束化胸部物理治療的基礎上聯(lián)合中頻治療,通過對機體產生電生理效應,促進呼吸系統(tǒng)分泌物排出、消除炎癥水腫,可達到鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)等效果。夏莘等[18]對髖關節(jié)置換術后肺部感染高齡病人采用肺康復干預聯(lián)合穴位貼及TDP燈(特定電磁波治療器)照射治療,其效果明顯,可有效預防肺部感染的發(fā)生。穴位貼及TDP燈均可以促進血液循環(huán),促進局部組織的營養(yǎng)狀況,以達到良好的治療目的。

4 小結

目前我國老年髖部骨折并發(fā)肺部感染的發(fā)生率逐漸增加,并且由于老年人自身狀況的特殊性,給臨床治療帶來了很大的挑戰(zhàn)。與普通內科肺炎相比,老年髖部骨折并發(fā)肺部感染病死率高,容易導致呼吸衰竭,誘發(fā)多器官功能衰竭,因此老年髖部骨折并發(fā)肺部感染的預防和診治是臨床亟待解決的一個重要問題。與傳統(tǒng)的單一治療方式相比,現階段的治療方式更傾向于聯(lián)合治療,比如抗菌藥物的聯(lián)用、中西醫(yī)結合治療、多種物理治療方式聯(lián)用以及藥物治療與物理治療聯(lián)用等。臨床工作者需要對老年髖部骨折以及相關的并發(fā)癥引起足夠的重視,積極對病人進行專業(yè)細致的評估。結合目前的研究結果[19-20],可將一些高危因素納入臨床早期評估中,比如基礎疾病、貧血、腫瘤、低白蛋白血癥及腎功能損傷等。同時應根據評估結果對病人進行相應的治療,補充白蛋白、糾正貧血、控制慢性阻塞性肺疾病等癥狀、加強營養(yǎng)、提高病人免疫力。此外研究應更加具有針對性,比如針對某一類高危人群的防治措施。通過積極的防治措施,幫助病人安全度過圍手術期,縮短住院時間,提高病人的生活質量。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院老年病科

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R 683;R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.005

2017-07-03)