文/本刊記者 劉文生

醫(yī)保支付步入精細(xì)化時(shí)代

文/本刊記者 劉文生

醫(yī)保支付改革正以“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式改變著行業(yè)業(yè)態(tài)。

“醫(yī)保辦主任真的非常難干。院長(zhǎng)一定要深切體會(huì)到醫(yī)保辦主任的不容易，控費(fèi)管理是非常艱難的?！苯K省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任丁海霞并不是真的抱怨工作難做，而是想提醒醫(yī)院管理者是時(shí)候關(guān)注醫(yī)保政策變化對(duì)醫(yī)院的影響了。

江蘇省人民醫(yī)院的一個(gè)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院去年醫(yī)?？偙P子3000萬(wàn)元，到年底被扣了902萬(wàn)元，院長(zhǎng)說(shuō)醫(yī)院沒法開下去了。丁海霞了解到，該院醫(yī)保辦主任和分管院長(zhǎng)對(duì)政策一無(wú)所知。她給的建議是，要有政策的概念，全面了解、學(xué)習(xí)政策，然后做好應(yīng)對(duì)。

國(guó)辦6月底印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“55號(hào)文”）并沒有引起行業(yè)太多討論。在有些行業(yè)人士看來(lái)，這份具體由人社部醫(yī)保司起草的文件“太專業(yè)”，院長(zhǎng)大概“看不懂”。

記者詢問的數(shù)名醫(yī)院院長(zhǎng)均對(duì)文件不了解，至多只是聽說(shuō)，或看到媒體報(bào)道。“醫(yī)保怎么支付，醫(yī)院沒有話語(yǔ)權(quán)，只是被動(dòng)執(zhí)行。”一位院長(zhǎng)道出了其不關(guān)心政策的原因。但在醫(yī)保辦主任和行業(yè)觀察者眼中，55號(hào)文異常重要，透露的信號(hào)非常值得關(guān)注。

醫(yī)保支付新動(dòng)向

55號(hào)文提出了醫(yī)保支付改革的主要內(nèi)容，包括實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)、開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)、完善按人頭按床日付費(fèi)和強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。乍看之下，55號(hào)文并無(wú)太大亮點(diǎn)，所述舉措在之前各類文件中都有體現(xiàn)，且各地多有實(shí)踐。

但在濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)療保障系主任劉同薌看來(lái)，55號(hào)文的積極意義非常明顯。“多元復(fù)合式醫(yī)保方式和預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合等提法都是亮點(diǎn)。再譬如DRGs的試點(diǎn)，顯然是在按病種付費(fèi)基礎(chǔ)上的深化改革。”劉同薌說(shuō)，通過(guò)多年試點(diǎn)，按病種付費(fèi)在一定層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以推開的，但范圍與種類不一定一刀切。

探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制是醫(yī)保支付改革的新動(dòng)向。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)朱福向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，實(shí)行區(qū)域總額控制后，區(qū)域內(nèi)服務(wù)患者多、質(zhì)量高、費(fèi)用控制得好的醫(yī)院就可以拿到更多醫(yī)保指標(biāo)，而不是靠醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)制分配得到。

“有些醫(yī)院指標(biāo)用不完，不愿拿出來(lái)，就會(huì)有過(guò)度醫(yī)療。有些醫(yī)院不夠用，年底會(huì)推諉患者。區(qū)域控制是一種更宏觀的調(diào)控模式，從理論上來(lái)講有利于醫(yī)保資金的合理使用。”朱福表示，這種方式也可能存在問題，比如大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的患者資源，可能會(huì)拿到比現(xiàn)在更多的醫(yī)保資金，這對(duì)小醫(yī)院發(fā)展極為不利。

劉同薌也指出，區(qū)域醫(yī)?？傤~應(yīng)該是立足于基層的，是一種醫(yī)保資源下沉的選擇。區(qū)域醫(yī)保總額代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額，有其激勵(lì)作用，如首診制、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制等，這對(duì)于較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分流作用，有利于減輕三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力?！跋Ｍt(yī)療機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。”

點(diǎn)數(shù)法是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。對(duì)于點(diǎn)數(shù)法，劉同薌也持樂觀態(tài)度。她表示，點(diǎn)數(shù)法是醫(yī)保支付方式改革中精算化、技術(shù)化管理的一個(gè)趨勢(shì)，目前，醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)粗放管理成為點(diǎn)數(shù)法落地的最大障礙。點(diǎn)數(shù)法需要建立在大數(shù)據(jù)和客觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上，需要政府統(tǒng)籌，任何一方都難以單獨(dú)實(shí)施，依托商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算也是可以借鑒的。

當(dāng)然，變化并不是完全顛覆式的。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，對(duì)醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，當(dāng)前最有效的醫(yī)保支付方式就是總額控制，是一定會(huì)堅(jiān)持的。

同樣，臺(tái)灣在引入點(diǎn)數(shù)法和DRG支付時(shí)，也保留總額控制。甚至，臺(tái)灣引入利益相關(guān)方談判，把總額控制細(xì)分為地區(qū)總額、醫(yī)院總額、牙科服務(wù)總額、普通醫(yī)療服務(wù)總額等細(xì)化類別，將醫(yī)保預(yù)算管理細(xì)化。

事實(shí)上，作為系統(tǒng)工程，醫(yī)保支付方式改革同樣在改變醫(yī)療服務(wù)體系。

精細(xì)化管理來(lái)臨

醫(yī)保支付由“粗放式費(fèi)用控制”向“精細(xì)化費(fèi)用管理”發(fā)展

將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，這是55號(hào)文釋放出的最新信號(hào)。劉同薌注意到了這一點(diǎn)，她告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，這說(shuō)明伴隨著醫(yī)保制度的深化改革與完善，質(zhì)量作為維持制度可持續(xù)的基礎(chǔ)，必然要受到重視。多元復(fù)合式醫(yī)保支付本身就是一種細(xì)致化、技術(shù)化的改革趨勢(shì)，傳統(tǒng)的粗放管理已經(jīng)不適應(yīng)制度的可持續(xù)健康發(fā)展要求，也不適應(yīng)醫(yī)患保三方利益均衡的運(yùn)行機(jī)制要求。

丁海霞也明顯地感覺到，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)由原來(lái)的粗放式向精細(xì)化逐步轉(zhuǎn)變。促使這種轉(zhuǎn)變發(fā)生的一方面是醫(yī)保方的主動(dòng)出擊，另一方面是醫(yī)院自身必然的選擇——隨著公立醫(yī)院生存環(huán)境的巨變，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率已不再是紙上談兵。

丁海霞向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，藥品零差率后，江蘇省人民醫(yī)院每年減少收入一個(gè)多億，在補(bǔ)償并沒有完全到位的情況下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力非常大。醫(yī)院新建成一棟22萬(wàn)平方米的大樓，今年正在逐步往里搬遷，要購(gòu)買各種儀器和設(shè)施等，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入減少了，支出增多了，就像家庭過(guò)日子一樣，要精打細(xì)算，要有效率意識(shí)和經(jīng)濟(jì)意識(shí)。

她舉例說(shuō)，南京市在推行醫(yī)院智能監(jiān)控時(shí)，市醫(yī)保中心非常擔(dān)心，怕推不下去，沒想到推行非常順利，所有醫(yī)院的醫(yī)保辦主任都舉雙手歡迎。因?yàn)橐郧岸际情]著眼睛做醫(yī)保管理，很多的數(shù)據(jù)收集、審核都沒辦法完成，現(xiàn)在所有數(shù)據(jù)全部進(jìn)系統(tǒng)。有了數(shù)據(jù)，就有了手段和抓手，對(duì)違規(guī)和不合理行為可以做到實(shí)時(shí)監(jiān)管?，F(xiàn)在醫(yī)保部門把所有數(shù)據(jù)，包括醫(yī)務(wù)、門診、感控、醫(yī)保、百元耗占比等全部展示給大家，這個(gè)月指標(biāo)超了，科主任會(huì)主動(dòng)想該怎么管理。

也就是說(shuō)，醫(yī)院醫(yī)保部門不僅僅承擔(dān)監(jiān)管不合理醫(yī)療行為的功能，還對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理提出要求，以提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用?！癉GRs最重要的功能是用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理，我們醫(yī)院現(xiàn)在正在做，一家醫(yī)院做，對(duì)內(nèi)部管理作用比較大。未來(lái)如果人社牽頭做，可以根據(jù)醫(yī)院的權(quán)重和CMI值分配醫(yī)?；?，那就可以說(shuō)真正地做到費(fèi)用管理了?！倍『Ｏ颊f(shuō)。

相比較DGRs，按病種付費(fèi)是目前更有可能落地的方式。劉同薌認(rèn)為，按病種付費(fèi)試點(diǎn)多年，依然不溫不火，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此并不積極，主要是臨床路徑與規(guī)范化管理的成本投入較大。好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，不缺少患者，對(duì)于按病種付費(fèi)方式?jīng)]有積極投入的動(dòng)力。但隨著改革力度的加大和醫(yī)院控費(fèi)壓力增大，按病種付費(fèi)將考驗(yàn)醫(yī)院精細(xì)化管理能力。而如果按病種付費(fèi)的病種分類與支付標(biāo)準(zhǔn)依然是簡(jiǎn)約的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制不足，那就需要通過(guò)DRGs來(lái)完善。