宮玉龍 高金玲 王慶豐 平 雅 駱 彬 徐 男 鄭文旺 董 毅

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腸道屏障與膳食能量攝入的相關(guān)性研究

宮玉龍 高金玲 王慶豐 平 雅 駱 彬 徐 男 鄭文旺 董 毅

目的：探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)介入治療患者腸道屏障功能的變化及與膳食能量攝入的相關(guān)性，為護(hù)理人員對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)提供依據(jù)。方法：共納入35例患者，在其術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)采集空腹血。用于檢測(cè)二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(DLC)、內(nèi)毒素(EN)。并每天記錄患者的膳食能量攝入情況。結(jié)果：患者DAO、DLC、EN水平第7天達(dá)峰值(P<0.05)，14 d有所下降。術(shù)后4～7 d攝入的膳食能量與術(shù)后3 d的血漿DAO水平呈負(fù)相關(guān)。術(shù)后7～14 d膳食能量攝入與術(shù)后14 d的血漿DLC水平呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：aSAH介入治療患者DAO、DLC、EN水平第7天達(dá)峰值；禁食時(shí)間與腸道屏障功能成負(fù)相關(guān)，腸道屏障損傷程度與患者膳食能量攝入量呈正相關(guān)。

腸道屏障;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;營(yíng)養(yǎng)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.022

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常發(fā)生于青壯年，致殘率和病死率較高。SAH約50%～80%由動(dòng)脈瘤破裂所致[1]。已有研究顯示患者在蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)很快出現(xiàn)腸道屏障的損害，目前aSAH介入治療患者的腸道屏障變化的報(bào)道尚未見(jiàn)到，臨床護(hù)理人員對(duì)患者的腸道屏障損害沒(méi)引起注意，飲食指導(dǎo)內(nèi)容不夠具體且與患者腸道功能脫節(jié)，本研究旨探討介入治療的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者的腸道屏障的變化及與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的相關(guān)性，為護(hù)理人員對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1～12月選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科初次診斷為aSAH的住院患者35例。女17例，男18例。年齡(56.88±10.45)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中關(guān)于aSAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，入院3 h內(nèi)進(jìn)行介入治療的患者，術(shù)后住院時(shí)間至少2周，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病(如嚴(yán)重心臟病、血液系統(tǒng)疾病等)，近1個(gè)月有外科手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因死亡、放棄治療、轉(zhuǎn)院等原因脫落的患者。

1.2 具體方案 患者接受介入手術(shù)后，分別于第1、3、7、14天晨起采集患者靜脈血5 ml，并送檢以下項(xiàng)目：D-乳酸(DLC)、二氨氧化酶(DAO)、內(nèi)毒素(EN)(正常參考值范圍DAO≤10 U/L，DLC≤15 mg，EN≤20 U/L)。每日晨起記錄患者術(shù)后膳食攝入情況及攝入量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布的，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，滿足正態(tài)分布的資料相關(guān)性分析計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)，其他的計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)脈瘤性SAH患者不同時(shí)間點(diǎn)腸道屏障指標(biāo)變化情況(表1)

表1 動(dòng)脈瘤性SAH患者不同時(shí)間點(diǎn)腸道屏障指標(biāo)變化

表1所示，接受介入治療手術(shù)后的患者血漿DAO、DLC水平均高于正常值，并于術(shù)后第7天到達(dá)峰值，第14天有所下降。患者術(shù)后EN水平在正常值范圍內(nèi)波動(dòng)，第7天達(dá)峰值，第14天水平有所下降。

2.2 膳食能量攝入與腸道屏障 患者入院后前3 d多處于禁食狀態(tài)，且禁食天數(shù)與介入手術(shù)后第7天的血漿DAO(r=0.33)、DLC(r=0.40)、EN(r=0.48)以及術(shù)后第14天的DLC(r=0.61)、EN(r=0.47)水平呈正相關(guān)(P<0.05)。術(shù)后第3天的血漿DAO水平(r=-0.40)及術(shù)后第14天的血漿EN水平(r=-0.41)與術(shù)后4～7 d膳食能量攝入呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。術(shù)后7～14 d膳食能量攝入與術(shù)后14天DLC(r=-0.50，P=0.048)及EN水平(r=-0.67，P=0.004)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

基礎(chǔ)研究結(jié)果[2]顯示，SAH可以引發(fā)腸黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，絨毛頂部上皮細(xì)胞凋亡脫落，進(jìn)而導(dǎo)致絨毛紊亂，黏膜萎縮，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，NF-κB活化，繼而誘發(fā)腸道炎癥反應(yīng)。顱內(nèi)出血后，腸道因?yàn)閼?yīng)激發(fā)生缺血，隨后再灌注，該過(guò)程可以引起腸道屏障的損害。DAO、DLC、EN作為檢測(cè)腸道屏障功能的有效指標(biāo)，可以反映腸道屏障功能、腸道屏障通透性、內(nèi)毒素易位的情況[3-5]。本研究結(jié)果表明aSAH患者的血漿DAO、DLC水平在接受介入治療手術(shù)后均高于正常水平，該結(jié)果提示患者腸道屏障的功能受損。Heneghan等[6]對(duì)SAH保守治療患者的腸道功能進(jìn)行評(píng)估，也得到了相同結(jié)論。術(shù)后第7天三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到峰值，表明此時(shí)腸道功能受損最嚴(yán)重。腸道屏障指標(biāo)在術(shù)后第14天有所降低，說(shuō)明此時(shí)腸道屏障開(kāi)始修復(fù)。

從本研究結(jié)果可以看出，隨著禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，患者術(shù)后第7天DAO、DLC、EN和術(shù)后第14天DLC、EN水平也隨之升高。換言之，禁食時(shí)間越長(zhǎng)，患者腸道屏障術(shù)后晚期修復(fù)越差。Hsu MH等[7]研究顯示，手術(shù)患者所需的10%的總熱量通過(guò)喂養(yǎng)給予經(jīng)腸內(nèi)吸收的臨床結(jié)局優(yōu)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。另外有研究顯示，通過(guò)腸內(nèi)途徑給大鼠15%的總熱量對(duì)保護(hù)大鼠的免疫功能有積極作用[8]。其他動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占總熱量攝入量的20%，30%時(shí)，腸分泌免疫球蛋白A保持在良好水平，腸絨毛和隱窩形態(tài)良好，細(xì)菌移位減少[9]。另外也有研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)雖然可以減少患者發(fā)生進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，但與危重患者感染的發(fā)生有關(guān)，并有破壞腸屏障的可能[10]。腸外營(yíng)養(yǎng)還可以通過(guò)減少杯狀細(xì)胞的數(shù)量，降低溶菌酶和黏液素的濃度，進(jìn)而損害先天的免疫功能[11]，所以應(yīng)盡可能嘗試給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道屏障。本研究中有71.4%患者(25例)于術(shù)后第3天嘗試啟動(dòng)腸道功能，即開(kāi)始攝入膳食。術(shù)后第4～7天的膳食能量日平均攝入量為45.71 J/kg，7～14 d的日平均攝入量為84.43 J/kg，均低于患者每日應(yīng)攝入的實(shí)際能量104.65～125.58J/kg，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加該階段的膳食指導(dǎo)，提高能量攝入量。本研究還顯示，腸道屏障的功能狀態(tài)對(duì)患者的飲食情況產(chǎn)生了一定影響，術(shù)后3 d DAO水平與4～7 d膳食能量攝入呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明手術(shù)早期腸道屏障受損程度越重，患者術(shù)后4～7 d攝入膳食的能量越少。7～14 d膳食能量攝入與術(shù)后14 d DLC及EN水平呈負(fù)相關(guān)，即膳食能量攝入的增加有助于后期腸道屏障的修復(fù)。

4 小 結(jié)

aSAH介入治療患者的腸屏功能變化與SAH患者的一致；縮短禁食時(shí)間，盡早給于膳食營(yíng)養(yǎng)，保證患者能量攝入，有助于保護(hù)腸道屏障。本研究為觀察性研究，并未對(duì)患者的膳食攝入進(jìn)行干預(yù)，建議在以后的研究中，增加個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，為護(hù)理人員對(duì)aSAH介入治療患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)提供更進(jìn)一步的依據(jù)。

[1] Karammanakos PN,von Und Zu Fraunberg M,Bendel S,et al.Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg,2012,78(6):631-639.

[2] Zhou ML,Zhu L,Wang J,et al.The inflammation in the gut after experimental subarachnoid hemorrhage[J].J Surg Res,2007,137(1):103-108.

[3] Karabulut KU1 Narci H,Gul M,et al.Diamine oxidase in diagnosis of acute mesenteric schemia[J].American Journal of Emergency Medicine,2013,31(2):309-312.

[4] 李 娟,姜 輝,張 艷,等.老年危重癥患者血漿D-乳酸及內(nèi)毒素的檢測(cè)及臨床意義[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(6):715-717.

[5] Wang H,Gong J,Wang W,et al.Are there any different effects of bifidobacterium, lactobacillus and streptococcus on intestinal sensation, barrier function and intestinal immunity in PI-IBS mouse model[J].Plos One,2014,9(3):e90153.

[6] Heneghan AF,Pierre JF,Tandee K,et al.Parenteral nutrition decreases paneth cell function and intestinal bactericidal activity while increasing susceptibility to bacterial enteroinvasion[J].JPEN J Parenteral Enteral Nutr,2014,38(7):817-824.

[7] Hsu MH,Yu YE,Tsai YM,et al.Combined enteral feeding and total parenteral nutritional support improves outcome in surgical intensive care unit patients[J].J Chinese Medical Association,2012,75(9):459-463.

[8] Wang X,Pierre JF,Heneghan AF,et al.Glutamine Improves Innate Immunity and Prevents Bacterial Enteroinvasion During Parenteral Nutrition[J].JPEN J Parenteral & Enter Nutr,2015,39(6)：688-697.

[9] Ikezaua F,Fukatsa K,Moriya T,et al.Reversal of parenteral nutrition-induced gut mucosal immunity impairment with small amounts of a complex enteral diet[J].J Trauma,2008,65(65):360-365.

[10]National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial[J].JAMA,2012,307(8):795-803.

[11]Wang X,Pierre JF,Heneghan AF,et al.Glutamine improves innate immunity and prevents bacterial enteroinvasion during parenteral nutrition[J].JPEN JParenteral Enteral Nutr,2015,39(6)：688-697.

(本文編輯 馮曉倩)

Studyonthecorrelationbetweenintestinalbarrieranddietaryenergyintakeinpatientswithsubarachnoidhemorrhage

GONGYu-long,GAOJin-ling,WANGQing-feng,etal

(The First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050031)

Objective:To investigate the correlation between the changes of intestinal barrier function and the dietary energy intake in patients underwent intervention treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH), and to provide basis for nurses to give dietary nutrition guidance to postoperative patients.Methods:A total of 35 patients were selected and fasting blood was collected at 1, 3, 7 and 14 days after operation for detection of diamine oxidase (DAO), D-lactic acid (DLC) and endotoxin (EN). And the patient’s dietary energy intake was recorded every day.Results:The levels of DAO, DLC and EN of the patients were peaked on the 7th day (P<0.05)and decreased in 14 days after the operation. The dietary energy intake at 4-7 days after operation had a negative correlation with plasma DAO level at 3 days after operation. There was a negative correlation between dietary energy intake at 4 - 14 days after the operation and plasma DLC level at 14 days after operation.Conclusion:The levels of DAO, DLC and EN in aSAH intervention patients reached the peak at the 7th day after operation. The fasting time was negatively correlated with intestinal barrier function, and the degree of intestinal barrier injury was positively correlated with dietary energy intake of the patients.

Intestinal barrier；Intracranial aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Nutrition

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

宮玉龍：女，碩士研究生，護(hù)師

王慶豐，女，碩士研究生，主任護(hù)師

河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究指令性課題(20160205)

2017-04-25)