王勤燕，盛潔華，龔芝萍，吳佳玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000)

優(yōu)化流程和規(guī)范管理在降低擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不完善率中的應(yīng)用

王勤燕，盛潔華，龔芝萍，吳佳玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000)

目的通過優(yōu)化擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備流程和規(guī)范管理，降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率。方法優(yōu)化術(shù)前藥物發(fā)往流程、病區(qū)術(shù)前評估流程、術(shù)前宣教流程，并規(guī)范病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備管理。結(jié)果優(yōu)化流程和規(guī)范管理后，擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不完善率由原來的9.38%下降至4.51 %，術(shù)前準(zhǔn)備不完善取消手術(shù)率由3.83%降至1.19%，手術(shù)醫(yī)生對術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量滿意度由87.78%升至96.67%。結(jié)論優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程和規(guī)范管理能降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率。

擇期手術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備；優(yōu)化流程；規(guī)范管理

手術(shù)是外科治療的組成部分和重要手段，完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要前驅(qū)步驟和保證手術(shù)安全順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)[1-2]。因此，如何在精細(xì)化管理下降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率，提高患者的手術(shù)安全與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注的問題。為了確保各項術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行，降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率，2016年1月至12月本院外科病區(qū)對擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備流程進(jìn)行了優(yōu)化和對管理措施進(jìn)行了規(guī)范，在降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率方面取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 原術(shù)前準(zhǔn)備流程及存在的問題 原術(shù)前準(zhǔn)備流程：醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑→護(hù)士確認(rèn)→藥劑科將術(shù)前藥物發(fā)往各病區(qū)→各病區(qū)護(hù)士接收、核對藥物→護(hù)士向患者宣教飲食、疼痛及活動的注意事項→白班護(hù)士填寫《術(shù)前評估術(shù)后交接單》→夜班護(hù)士核對完善→第2天手術(shù)室工人來接患者→核對患者信息后將術(shù)前藥物、物品及病歷交給工人→工人護(hù)送患者入手術(shù)室→工人將術(shù)前藥物、物品及病歷交給術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士→術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士核對。存在問題：術(shù)前藥物發(fā)放流程繁瑣，存在兩次交接(藥劑科與病區(qū)，病區(qū)與術(shù)前準(zhǔn)備室)；病區(qū)術(shù)前集體宣教質(zhì)量和效果不理想，缺少質(zhì)量控制；病區(qū)術(shù)前評估流程不完善，術(shù)前評估不夠到位；各病區(qū)《術(shù)前評估術(shù)后交接單》填寫不統(tǒng)一。

1.2 流程優(yōu)化

1.2.1 優(yōu)化術(shù)前藥物發(fā)往流程 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、手術(shù)室、信息科、藥劑科等相關(guān)部門共同制定新的流程。醫(yī)生開具術(shù)前藥物醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士確認(rèn)后，藥劑科每天7：00、14：00、17：00三個時間節(jié)點將術(shù)前藥物發(fā)往術(shù)前準(zhǔn)備室，由術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士直接接收、核對。如需皮膚試驗的藥物，藥劑科將皮試液發(fā)往病區(qū)，待病區(qū)護(hù)士輸入皮試陰性結(jié)果后藥劑科再將藥物發(fā)往手術(shù)室。

1.2.2 優(yōu)化病區(qū)術(shù)前評估流程 術(shù)前評估是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，對于發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備的不足、保證患者手術(shù)安全有重要意義[3]。優(yōu)化后的流程白班護(hù)士接到醫(yī)生開具的手術(shù)醫(yī)囑后，當(dāng)班完成術(shù)前評估并正確規(guī)范填寫《術(shù)前評估術(shù)后交接單》，夜班護(hù)士逐項核對并完善，次日白班護(hù)士接班時最后核對與完善。通過白班護(hù)士、夜班護(hù)士、次日白班護(hù)士三方質(zhì)量把關(guān)，確保評估項目落實到位。同時護(hù)理部組織全院培訓(xùn)《術(shù)前評估術(shù)后交接單》的填寫規(guī)范，要求護(hù)士一次只填寫一份評估單，填好夾入病歷后再填寫另一份，以防止表單夾錯病歷；每次核對時需先核對患者姓名和病歷號，再逐項核對表單中項目是否完成；核實檢查及檢驗項目是否在醫(yī)務(wù)部規(guī)定的有效期內(nèi)；明確并細(xì)化了表單中有關(guān)過敏史、X線膠片數(shù)量、皮膚完整性等項目的填寫。通過《術(shù)前評估術(shù)后交接單》的書面交接，規(guī)范手術(shù)患者交接管理，提高了手術(shù)患者交接的安全性和效率，避免口頭交接的隨意性和書寫不周全所導(dǎo)致的對某些細(xì)節(jié)甚至對重要內(nèi)容交接的疏漏[4]。

1.2.3 優(yōu)化病區(qū)術(shù)前宣教流程 術(shù)前1 d采用集體宣教和個體宣教相結(jié)合方式。集體宣教為術(shù)前1 d 14:00在病區(qū)示教室進(jìn)行，宣教時間約40 min。由經(jīng)過培訓(xùn)的宣教護(hù)士對患者和家屬的教育需求、接受能力進(jìn)行評估，使用視頻、幻燈、書面宣教資料、手術(shù)衣、疼痛標(biāo)尺等工具，運用講解、演示、提問、回演示等教學(xué)方法，以簡單易懂的語言對患者和家屬進(jìn)行授課，并解答他們對于手術(shù)的疑問。宣教內(nèi)容包括禁食禁飲的目的、時間，手術(shù)前、中、后的配合及注意事項，腸道準(zhǔn)備、深呼吸及有效咳嗽的目的和方法，早期下床活動的具體目標(biāo)及意義，數(shù)字疼痛評分法(NRS)的運用及疼痛評分的表達(dá)等。集體宣教后2 h，當(dāng)班護(hù)士就宣教內(nèi)容對患者一一提問，確認(rèn)患者有效掌握，特別關(guān)注低文化、高年齡患者的聽課效果，及時評估，必要時請患者復(fù)述重要內(nèi)容。對于因檢查、外出等原因未能參加集體宣教課程的患者，由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行個體宣教?？剖易灾茰剀疤崾究ǎg(shù)前晚夜班護(hù)士將溫馨提示卡放置每位手術(shù)患者床頭。主要為術(shù)前重點溫馨提示內(nèi)容，如今天晚上10:00后不能進(jìn)食，進(jìn)入手術(shù)室前請將您的假牙、眼鏡取下等內(nèi)容，讓患者在宣教的基礎(chǔ)上強(qiáng)化記憶?？剖覍γ看渭w宣教課程進(jìn)行質(zhì)控登記與分析改進(jìn)。

1.2.4 優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程 醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑→護(hù)士確認(rèn)→藥劑科將術(shù)前藥物直接發(fā)往手術(shù)室→術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士接收與核對→病區(qū)白班護(hù)士向患者集體宣教和個體宣教→落實各項術(shù)前準(zhǔn)備措施→正確規(guī)范填寫《術(shù)前評估術(shù)后交接單》→夜班護(hù)士再次逐項核對完善→次日白班護(hù)士接班時最后核對→手術(shù)室工人接手術(shù)患者時雙方核對簽字→病歷及物品交予工人→工人護(hù)送患者入手術(shù)室→術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士核對。

1.3 規(guī)范病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備管理 術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是整個圍手術(shù)期質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響手術(shù)治療的效果[5-6]。通過全程實時監(jiān)控確保各主要環(huán)節(jié)得到有效監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，達(dá)到降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率，提高手術(shù)安全性的目的。術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士每天登記存在術(shù)前準(zhǔn)備不完善的病例及具體不完善項目，手術(shù)室護(hù)士長每月將各外科病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備不完善項目及不完善率發(fā)送至外科科護(hù)士長及護(hù)理部質(zhì)量安全委員會主任。外科科護(hù)士長每月將不完善項目、不完善率及不完善動態(tài)趨勢圖發(fā)送各外科病區(qū)護(hù)士長，同時督查其改進(jìn)措施的落實，每半年1次將質(zhì)量改進(jìn)分析提交護(hù)理部質(zhì)量安全委員會。質(zhì)量安全委員會持續(xù)追蹤外科病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備不完善率和術(shù)前準(zhǔn)備不完善相關(guān)不良事件。通過外科科護(hù)士長和手術(shù)室護(hù)士長的聯(lián)合質(zhì)量監(jiān)控，充分了解臨床術(shù)前準(zhǔn)備各項措施是否真正落實到位，并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 效果評價與結(jié)果

2.1 效果評價

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備不完善率 比較優(yōu)化流程前后擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善情況。術(shù)前準(zhǔn)備不完善包括術(shù)前準(zhǔn)備工作不完善和患者自身準(zhǔn)備不完善，采用醫(yī)院自制《術(shù)前評估術(shù)后交接核查單》逐項核對。以優(yōu)化流程前(2015年4月至12月)實施擇期手術(shù)1 461例患者為對照組，優(yōu)化流程后(2016年1月至12月)實施擇期手術(shù)2 951例患者為觀察組。對照組：男650例，女811例；年齡21～73歲，中位年齡41.5歲。觀察組：男1 284例，女 1 667例；年齡18～81歲，中位年齡38.5歲。由術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士統(tǒng)計兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善例數(shù)和不完善項目，術(shù)前準(zhǔn)備不完善率=不完善手術(shù)例次/手術(shù)總例數(shù)×100%。

2.1.2 手術(shù)醫(yī)生滿意度 采用自制問卷調(diào)查表方式就兩組手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，每月隨機(jī)調(diào)查8～10名醫(yī)生，優(yōu)化流程前共調(diào)查醫(yī)生90名，優(yōu)化流程后共調(diào)查醫(yī)生120名。問卷內(nèi)容涉及病區(qū)術(shù)前宣教質(zhì)量、術(shù)前評估準(zhǔn)確性、術(shù)前準(zhǔn)備完成及時性、醫(yī)護(hù)就術(shù)前準(zhǔn)備溝通方式，評價選項為滿意、不滿意。由專人發(fā)放、收回進(jìn)行統(tǒng)計。

2.1.3 患者滿意度 由外科病區(qū)護(hù)士長在術(shù)后患者出院當(dāng)天發(fā)放患者滿意度評價表并回收?；颊邼M意度評價表內(nèi)容涉及術(shù)前宣教內(nèi)容、術(shù)前宣教效果、術(shù)前準(zhǔn)備服務(wù)流程、手術(shù)前后飲食指導(dǎo)、疼痛評分及宣教、術(shù)后活動指導(dǎo)、引流管護(hù)理指導(dǎo)共7條目，各條目采用5級評分法，滿意、比較滿意、一般、不滿意、無此需要，滿意度=(滿意項×10+比較滿意項×7+一般項×5)/(滿意項+比較滿意項+一般項+不滿意項+無此需要項)×10，評價表總分為百分制。2.1.4 取消手術(shù)臺數(shù) 由醫(yī)院品質(zhì)管理部統(tǒng)計優(yōu)化流程前后因術(shù)前準(zhǔn)備不完善而取消手術(shù)的臺數(shù)。

2.2 結(jié)果

2.2.1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善率比較 觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善133例，發(fā)生率4.51%(133/2 951)，對照組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善137例，發(fā)生率9.38%(137/1 461)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=40.343，P<0.05)。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善項目情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善項目 例次

2.2.2 優(yōu)化流程前后手術(shù)醫(yī)生滿意度和患者滿意度比較 見表2。

表2 優(yōu)化流程前后手術(shù)醫(yī)生滿意度和患者滿意度比較

注：1)經(jīng)檢驗患者滿意度分值不符合正態(tài)分布，故采用兩獨立樣本非參數(shù)統(tǒng)計Mann-WhitneyU秩和檢驗

2.2.3 優(yōu)化流程前后因術(shù)前準(zhǔn)備不完善取消手術(shù)情況 見表3。

表3 優(yōu)化流程前后因術(shù)前準(zhǔn)備不完善取消手術(shù)情況 例(%)

3 體 會

3.1 優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程可降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率 術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)期質(zhì)量管理體系的重要組成部分和基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是影響手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵因素。術(shù)前準(zhǔn)備工作主要在各病區(qū)完成，既是技術(shù)工作，更是管理工作[6-7]。任何環(huán)節(jié)和項目的遺漏均可以影響手術(shù)的開展，通過優(yōu)化術(shù)前藥物發(fā)往流程，減少了病區(qū)與藥劑科、病區(qū)與術(shù)前準(zhǔn)備室之間藥物的交接環(huán)節(jié)，降低因病區(qū)術(shù)前藥物漏帶、錯帶相關(guān)不良事件的發(fā)生；優(yōu)化病區(qū)術(shù)前評估流程能降低護(hù)士評估不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致的術(shù)前準(zhǔn)備不完善和不良事件的發(fā)生；優(yōu)化病區(qū)術(shù)前宣教流程能形成系統(tǒng)的術(shù)前指導(dǎo)規(guī)范，提高健康教育質(zhì)量及患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化流程后，手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善率明顯降低，與優(yōu)化流程前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 質(zhì)量控制是降低術(shù)前準(zhǔn)備不完善率的重要一環(huán) 在實施優(yōu)化流程和規(guī)范管理過程中，一方面需要手術(shù)室護(hù)士長和外科科護(hù)士長聯(lián)合進(jìn)行質(zhì)量控制檢查、數(shù)據(jù)測量及分析，每月監(jiān)控分析流程中的不足之處和存在的關(guān)鍵問題，并通過質(zhì)量關(guān)鍵點進(jìn)行控制。另一方面需要科室進(jìn)行安全隱患討論，以患者為中心，以患者安全為前提，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，在原有流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)測量、分析、重建，達(dá)到流程的最優(yōu)化，效率與效益的最大化，從而提升管理人員的管理理念和護(hù)理工作質(zhì)量，保障術(shù)前準(zhǔn)備各項工作的落實，保證手術(shù)的安全、順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化流程和規(guī)范管理后，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度、患者滿意度均較優(yōu)化流程前提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；因術(shù)前準(zhǔn)備不完善而取消手術(shù)的發(fā)生率也較優(yōu)化流程前降低。

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王勤燕(1981-)，女，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長．

2016-12-22

R197.323.2

：C

：1671-9875(2017)09-0984-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.024

浙江省教育廳科研項目，編號：Y201328937