封秀琴，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·藥物與護(hù)理·

患者參與電子化療泵給藥安全的臨床研究

封秀琴，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的觀察患者參與電子化療泵給藥安全的臨床效果。方法將64例胰腺癌患者按住院時(shí)間段分為對(duì)照組31例和觀察組33例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的化療泵給藥安全護(hù)理措施，觀察組實(shí)施患者參與化療泵安全管理方案，比較兩組患者化療泵使用期間管道阻塞、不良反應(yīng)發(fā)生率，并測(cè)評(píng)化療泵護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果觀察組化療泵使用期間管道阻塞、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，化療泵護(hù)理質(zhì)量測(cè)評(píng)觀察組高于對(duì)照組。結(jié)論患者參與電子化療泵安全管理有助于降低患者化療風(fēng)險(xiǎn)，提升化療泵護(hù)理質(zhì)量，保障患者的安全。

化療泵；患者參與；安全管理

氟尿嘧啶注射液是常用的消化道化療藥物，由于其殺傷腫瘤細(xì)胞的作用呈時(shí)間依賴性，為維持最佳有效血藥濃度，臨床多采用電子化療泵持續(xù)靜脈給藥方式給藥[1]。靜脈化療作為高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目，安全管理一直是臨床研究重點(diǎn)，如風(fēng)險(xiǎn)管理、系統(tǒng)化干預(yù)、流程改造、構(gòu)建安全管理模式等[2-7]。上述方法多聚焦于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，較少提及患者參與?！盎颊邊⑴c醫(yī)療安全”是世界衛(wèi)生組織列為穩(wěn)步提高醫(yī)療安全水平的重要理念與措施之一[8]。我國(guó)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》[9]明確提出“醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供持續(xù)的支持以促進(jìn)患者參與”。作為健康維護(hù)的主體，如果能發(fā)揮患者主觀能動(dòng)作用，參與安全管理，將很大程度地推進(jìn)化療泵使用安全的維護(hù)。2015年1月至2016年6月，本院胰腺外科將“患者參與”應(yīng)用到電子化療泵安全管理中，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為胰腺癌患者；化療方案為氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康，采用電子化療泵持續(xù)靜脈給藥；年齡≥18周歲；有良好的視聽(tīng)能力，能正常交流；排除保護(hù)性醫(yī)療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者64例，采用回顧性隊(duì)列研究法，將2013年1月至2014年7月時(shí)間段住院患者31例設(shè)為對(duì)照組， 2015年1月至2016年6月時(shí)間段住院患者33例設(shè)為觀察組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院后，主管醫(yī)生制定化療方案，獲取患方知情同意。責(zé)任護(hù)士根據(jù)《化療泵給藥流程》實(shí)施輸液觀察和護(hù)理，正確處理化療泵報(bào)警，做好護(hù)理記錄。一旦出現(xiàn)不良事件，按流程處理，并在醫(yī)院不良事件管理平臺(tái)中上報(bào)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建專項(xiàng)小組 成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、帶教護(hù)士、健康教育護(hù)士、靜脈輸液專科護(hù)士，邀請(qǐng)科主任和藥房主任擔(dān)任顧問(wèn)。

1.2.2.2 電子化療泵使用風(fēng)險(xiǎn)及患者參與化療泵安全管理意向評(píng)估 在質(zhì)控護(hù)士查閱本科2012年1月至2014年7月使用化療泵患者的病歷資料和進(jìn)行為期2個(gè)月的化療泵護(hù)理現(xiàn)況調(diào)查基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”分析電子化療泵使用過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為主要風(fēng)險(xiǎn)為：化療藥物經(jīng)PICC管道輸注，患者白天警惕性高，夜間入睡后輸注管路易隨肘窩彎曲出現(xiàn)受壓、堵塞；部分患者對(duì)報(bào)警敏感性低，報(bào)警后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致藥物輸入速度不準(zhǔn)，影響藥物療效；氟尿嘧啶注射液化療主要不良反應(yīng)包括胃腸道不良反應(yīng)、癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)、化療相關(guān)口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)，本科護(hù)士對(duì)CRF、OM重視度低下，缺少針對(duì)性評(píng)估和干預(yù)，患者參與自評(píng)更為欠缺。通過(guò)向12例患者發(fā)放自行設(shè)計(jì)的《患者參與化療泵安全管理意向調(diào)查問(wèn)卷》了解患者對(duì)參與化療泵安全管理意向，調(diào)查結(jié)果顯示，41.67%(5/12)的患者對(duì)化療泵自我管理知識(shí)掌握程度差，41.67%(5/12)的患者認(rèn)為化療泵很安全、無(wú)需參加管理，50%(6/12)的患者愿意參與化療泵安全管理，25%(3/12)的患者擔(dān)心自身知識(shí)不夠、無(wú)法參與管理，16.67%(2/12)的患者擔(dān)心參與安全管理會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員的反感情緒。

1.2.2.3 制定患者參與化療泵安全管理方案 針對(duì)評(píng)估結(jié)果及專家咨詢(主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師1名、醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室主任1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師4名)，制定患者參與化療泵安全管理方案，內(nèi)容包括患者參與化療方案的選擇、化療泵給藥前的身份核查、給藥過(guò)程中安全核查、PICC管道維護(hù)、化療藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀察、化療泵不良事件的報(bào)告。并制定人員職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；質(zhì)控護(hù)士完善化療泵給藥流程和管理制度；帶教護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；靜脈?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)PICC管道維護(hù)的改良；健康教育護(hù)士負(fù)責(zé)制作化療泵健康教育資料，舉辦座談會(huì)，了解患者所需；全體責(zé)任護(hù)士實(shí)施方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)專項(xiàng)小組。

1.2.2.4 實(shí)施患者參與化療泵安全管理方案 患者入院后，主管醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定化療方案，告知患者及其家屬化療目的、風(fēng)險(xiǎn)、可替代方案，患者參與化療方案的選擇，患者認(rèn)可后簽署《化療知情同意書(shū)》。給藥前，患者參與給藥前身份核查，在2名護(hù)士進(jìn)行獨(dú)立核對(duì)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)患者參與身份和藥品信息核對(duì)，主動(dòng)出示腕帶進(jìn)行PDA掃描，清楚告知身份信息，共同確認(rèn)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用法等無(wú)誤后使用化療泵?；煴眠\(yùn)行期間，患者參與用藥過(guò)程的安全核查，護(hù)士根據(jù)科室制定的《化療泵安全核查表》(以下簡(jiǎn)稱核查表)，邀請(qǐng)患者一起參與給藥環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵要素核查，包括電子化療泵驅(qū)動(dòng)裝置與藥物容器連接緊密、止流夾打開(kāi)、屏幕鍵上鎖、走速準(zhǔn)確、PICC管固定妥當(dāng)、管道無(wú)折疊和受壓，評(píng)估患者自我管理技能的掌握程度，如妥善放置化療泵、不隨意按鍵操作、PICC穿刺側(cè)肢體盡量不長(zhǎng)時(shí)間彎曲、保證飲水量等。靜脈輸液?？谱o(hù)士選用肘上臂段靜脈置入三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者在衣袖側(cè)面“開(kāi)窗”，體外PICC導(dǎo)管呈“U”狀弧形盤(pán)繞，使連接器與導(dǎo)管連接之間呈流暢的弧線，固定于上肢的一側(cè)，再向近心端出“窗口”與化療泵管道連接，患者參與PICC置管維護(hù)，化療期間肘部可自由彎曲活動(dòng)，避免管道折疊受壓產(chǎn)生阻塞報(bào)警?；熎陂g患者參與不良反應(yīng)的評(píng)估和干預(yù)，護(hù)士遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥，指導(dǎo)患者選擇清淡飲食，飲水量大于2 000 ml/d；患者每天早晨刷牙后，和護(hù)士一起根據(jù)《口腔黏膜炎自評(píng)表》[10]對(duì)口腔情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理新發(fā)口腔潰瘍；教會(huì)患者使用簡(jiǎn)易疲勞量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)[11]評(píng)價(jià)過(guò)去24 h的CRF分值，選擇合適的干預(yù)方法如寫(xiě)疲勞日記、有氧運(yùn)動(dòng)、睡前放松療法等。告知患者化療泵不良事件類型包括PICC導(dǎo)管不良事件(意外拔管、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)感染)、化療藥物不良事件(使用錯(cuò)誤、藥物外溢)、儀器不良事件(儀器故障、走速不準(zhǔn))，鼓勵(lì)患者一旦發(fā)現(xiàn)異常或可疑異常，第一時(shí)間告知醫(yī)護(hù)人員，參與不良事件的報(bào)告，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施首問(wèn)負(fù)責(zé)制，接到患者的報(bào)告，認(rèn)真聽(tīng)取，妥善處理，及時(shí)將結(jié)果反饋給患者。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 管道阻塞發(fā)生率 比較兩組患者化療泵使用期間管道阻塞發(fā)生率,發(fā)生率=發(fā)生次數(shù)/化療次數(shù)×100%。

1.3.2 化療不良反應(yīng)發(fā)生率 氟尿嘧啶注射液化療主要不良反應(yīng)包括OM、CRF、胃腸道不良反應(yīng)。護(hù)士每日根據(jù)《口腔黏膜炎自評(píng)表》、BFI評(píng)估OM和CRF；每班評(píng)估患者的胃納及有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，做好記錄。發(fā)生率=發(fā)生次數(shù)/化療次數(shù)×100%。

1.3.3 化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量 由護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)科室自制的《化療泵給藥專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)每例患者化療期間至少評(píng)價(jià)1次。評(píng)價(jià)指標(biāo)為10項(xiàng)，每項(xiàng)1分為差、3分為合格、5分為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者管道阻塞和化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者管路阻塞和化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較例次(%)

2.2 兩組患者化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 2013年1月至2014年7月，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量檢查89次；2015年1月至2016年6月，檢查96次，兩組患者化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分

3 討 論

3.1 患者參與化療泵安全管理有助于降低患者化療風(fēng)險(xiǎn) 電子化療泵護(hù)理具有專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性高的特點(diǎn)，一旦發(fā)生不良事件，后果嚴(yán)重。本研究在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，建立患者參與化療泵安全管理方案，根據(jù)胰腺癌多程化療的特點(diǎn)，分階段引導(dǎo)患者參與管理。首次化療患者，以引導(dǎo)身份核對(duì)、PICC管理為主，隨著化療次數(shù)增加和參與意識(shí)的增強(qiáng)，結(jié)合患者的文化程度和認(rèn)知能力，逐漸引導(dǎo)患者參與病情觀察、過(guò)程核查、不良事件報(bào)告等方面。研究結(jié)果顯示，患者參與化療泵安全管理后，觀察組患者管道阻塞和化療不良反應(yīng)的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明患者參與電子化療泵給藥管理有助于保障患者安全。

3.2 患者參與電子化療泵安全管理有助于提高化療泵給藥護(hù)理質(zhì)量 葉旭春[12]、李娟等[13]研究表明，發(fā)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，邀請(qǐng)患者在靜脈化療過(guò)程中有意識(shí)的參與安全管理，是大多數(shù)化療患者愿意的，患者能在改善護(hù)理質(zhì)量、防止不良事件、找出問(wèn)題解決方法上提供獨(dú)到信息，保障化療安全。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)護(hù)士正確的引導(dǎo)，讓患者參與過(guò)程照護(hù)，了解化療泵風(fēng)險(xiǎn)防范的重要性，可使患者依從性增加，有助于提高其安全意識(shí)，更好的配合風(fēng)險(xiǎn)防范。患者的參與也對(duì)護(hù)理行為起到了無(wú)形的監(jiān)督作用，可增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，更好的執(zhí)行操作規(guī)程，提高護(hù)理質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，患者參與化療泵安全管理后，PICC管道固定正確性、化療泵報(bào)警設(shè)置合理性、護(hù)士巡視和記錄的規(guī)范性、患者健康教育的掌握程度，較實(shí)施前顯著提升，證實(shí)患者參與電子化療泵給藥管理有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 研究的局限性 本研究?jī)H限于一個(gè)科室，納入研究的患者數(shù)量較少，今后需納入更多的患者作進(jìn)一步的研究，開(kāi)展臨床試驗(yàn)與評(píng)價(jià)，根據(jù)實(shí)際情況，逐步完善模式內(nèi)容，使其具備更好的可操作性。將患者參與電子化療泵安全管理方案以標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(standard operation procedure，SOP)的格式書(shū)面成文，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，計(jì)劃開(kāi)展患者參與安全管理的現(xiàn)象學(xué)研究，深層次評(píng)估實(shí)施效果與患者感受。

(致謝：感謝姚梅琪老師對(duì)本文的指導(dǎo)！)

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封秀琴(1967-)，女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任.

2016-11-23

R452

：A

：1671-9875(2017)09-1003-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.031