沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

加速康復計劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的總結加速康復計劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用體會。方法針對腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的病情特點，制定和實施加速康復計劃。對20例腹腔鏡胰十二指腸切除患者實施加速康復計劃。結果1例因術后5 d并發(fā)胰瘺中途退出計劃，其余19例順利完成。19例患者早期下床活動、早期進食為100%；早期拔中心靜脈穿刺導管、胃管、導尿管為100%、94.7%、100%；早期拔除膽腸、胰腸引流管為47.3%和57.8%，最終康復出院。結論加速康復計劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術中應用確保了各項治療和護理措施的連續(xù)性和可行性。

腹腔鏡胰十二指腸切除術；加速康復計劃；護理

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)由于微創(chuàng)手術學習曲線長、術中三重消化道重建難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，一直被視為腹腔鏡手術的 “珠峰”[1]。本院肝膽胰外科從2013年起逐漸開展LPD術式，并且將加速康復外科應用在圍手術期診療和護理過程中。由于胰腺解剖的特殊性和LPD術式的復雜性，與其他手術實施加速康復外科相比，具有更大的不確定性，如果一味追求小切口、縮短住院時間，可能會引發(fā)嚴重的后果[2]。對此，本科室醫(yī)護團隊以2012年歐洲關于胰十二指腸切除術后快速康復指南[3]為依據(jù)，借鑒國內外大型胰腺治療中心在開腹胰十二指腸切除術患者中開展加速康復外科的經驗[4-5]，將加速康復措施以計劃表的形式展現(xiàn)，醫(yī)護人員合作實施各項措施，最終實現(xiàn)減少手術應激和創(chuàng)傷、促進患者快速康復的目的?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月至2015年6月，對20例行LPD的患者實施加速康復計劃。20例患者中男11例、女9例，平均年齡55.7歲。

1.2 方法

1.2.1 制定加速康復計劃 科室選派3名具有循證經驗的醫(yī)護人員進行文獻檢索，反復論證各項證據(jù)級別和結論的強度，經過10位醫(yī)護專家的探討和調整，最終以2012年歐洲關于胰十二指腸切除術后快速康復指南為依據(jù)，結合LPD手術特點，制定了LPD加速康復計劃表。表單為正反面設計，正面(見表1)以住院時間為縱軸，加速康復措施為橫軸，指引醫(yī)護人員在特定的時間下執(zhí)行特定的干預。反面為加速康復計劃的預定目標和記錄實際完成時間，預定目標設置為早期活動時間：術后24 h實現(xiàn)下床活動，48 h后日活動累計時間>2 h；早期拔管時間：術后24 h內拔導尿管,術后48 h拔除胃管,術后72 h拔除中心靜脈導管，術后72 h胰腸引流液淀粉酶<正常3倍、引流量<50 ml/d，予拔除胰腸引流管；早期進食時間：術后48 h；出院時間：術后(7±2)d。

表1 LPD加速康復計劃表

1.2.2 LPD加速康復計劃表的使用方法 患者入院后，主管醫(yī)護人員充分告知加速康復外科的優(yōu)點和加速康復計劃的實施方法，取得患者的知情同意。將LPD加速康復計劃表夾在患者病歷中。主治醫(yī)生和責任護士按照表單所列條目執(zhí)行加速康復計劃的具體措施，評價實施效果，發(fā)現(xiàn)隱患及時報告上級。醫(yī)療、護理組長指導下級醫(yī)護人員工作，幫助解決疑難問題。每天9：00和17：00，主持醫(yī)護聯(lián)合查房，仔細評估患者病情，對照LPD加速康復計劃表，逐項檢查當日醫(yī)療護理措施的實施情況，完成后，在相應“□”內打“√”，并簽名。如患者在某項目上存在禁忌證或有慎重實施的指征，則標識“取消”或“延緩”，做好交接班。醫(yī)護人員關于加速康復計劃的討論記錄在病程記錄中的“共同照護討論”中體現(xiàn)?；颊叱鲈汉?，護士負責整理該患者的LPD加速康復計劃表，將各項信息錄入電子數(shù)據(jù)庫。

1.2.3 定期數(shù)據(jù)分析不斷完善和優(yōu)化加速康復計劃 科室建立成熟的電子信息錄入系統(tǒng)，完整詳細地記錄每例LPD患者實施加速康復計劃的數(shù)據(jù)。質控醫(yī)護人員每周五進行數(shù)據(jù)的回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)實踐中存在的問題，上報科主任和護士長，并進行專項改進。

2 效果評價及結果

本組1例因術后5 d并發(fā)胰瘺退出了加速康復外科路徑，19例均完成路徑要求，康復出院。隨訪3～16個月，恢復良好?；颊呒铀倏祻完P鍵目標的完成率：早期下床活動、早期進食為100%，早期拔CVC管、胃管、導尿管為100%、94.7%、100%，早期拔除膽腸、胰腸引流管為47.3%和57.8%。20例患者術后各項康復數(shù)據(jù)(平均值)：第1次下床活動時間為22.9 h，第1次進食時間為52.5 h，早期拔管時間為導尿管23.6 h、胃管44.6 h、CVC管70.1 h、胰腸引流管80.9 h、膽腸引流管77.5 h，術后住院時間7.4 d。

3 討 論

3.1 加速康復計劃充分兼顧安全和快速 LPD作為一項高難度的手術，要獲得良好的預后，不僅需要精湛的手術技術，還取決于圍手術期的照護質量。加速康復外科作為目前最先進的外科治療理念，可減少圍手術期機體的應激反應，維護內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者的康復[6-7]。研究將一系列有高級別循證依據(jù)的加速康復措施以表格形式展現(xiàn)，條目清晰明確，指引醫(yī)護人員在特定的時間下執(zhí)行特定的干預，有效減少對人員記憶的依賴，確保了各項治療和護理措施的連續(xù)性和可及性。定期數(shù)據(jù)分析是完善、優(yōu)化加速康復計劃的關鍵，加速康復計劃成功的保障。本組19例患者LPD圍手術期實施加速康復計劃，順利實現(xiàn)早期下床活動、早期進食、早期拔管的目標，康復出院。

3.2 需注意的問題 加速康復外科在大型手術中受到限制的重要原因是醫(yī)護人員對其安全性的顧慮，在實施加速康復計劃時，尤其是術中和術后48 h內，應結合患者的實際情況。此次研究的樣本量偏少，隨著LPD術式的推廣，應擴大樣本量，延長干預和追蹤時間，持續(xù)循環(huán)的檢測加速康復計劃中各項措施的有效性，并隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或臨床實踐的需要，及時更新內容，實現(xiàn)擇優(yōu)化和標準化。

[1] 牟一平,金巍巍.腹腔鏡胰十二指腸切除術的現(xiàn)狀與展望[J].中華外科雜志,2013,51(4):301-303.

[2] 樓文暉,方圓.加速康復外科在胰腺外科中的應用[J].中華消化外科雜志,2015,14(1):29-32.

[3] Lassen K,Coilsen MM,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):817-830.

[4] Nikfarjam M,Weinberg L,Low N,et al.A fast track recovery program significantly reduces hospital length of stay following uncomplicated pancreaticoduodendctomy[J].JOP,2013,14(1):63-70.

[5] Robertson N,Gallacher PJ,Peel N,et al.Implementation of an enhanced recovery programme following pancreaticoduodenectomy[J].HPB(Oxford),2012,14(10):700-708.

[6] Gustafeeon UO,Scott MJ,Schwenk W,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):783-800．

[7] Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Br J Surg,2014,101(10):1209-1229．

沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-14

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0963-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.015