李 冬,彭 飛,王 蓓，朱小民

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

個案管理護(hù)理模式在腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者管理中的效果評價

李 冬,彭 飛,王 蓓，朱小民

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

目的觀察個案管理護(hù)理模式對腎腫瘤腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的實(shí)施效果。方法選取80例腎腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組采用個案管理護(hù)理模式對患者進(jìn)行護(hù)理管理并隨訪1年，對照組采用常規(guī)的治療護(hù)理模式并隨訪1年。結(jié)果與對照組比較，觀察組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量較少，住院時間較短，患者滿意度較高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論個案管理護(hù)理模式的實(shí)施充分體現(xiàn)了無縫隙護(hù)理管理，使患者受益。

個案管理；護(hù)理模式；腎腫瘤；腎部分切除術(shù)；效果；評價

個案管理是一個充分合作、共同參與的過程，通過醫(yī)護(hù)患三方無縫隙的溝通，促進(jìn)患者享有個體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足個體的健康需要，從而合理分配護(hù)理資源，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。1988年，美國應(yīng)對醫(yī)療支出上浮，推出個案管理模式，實(shí)踐證明該模式不僅有效降低醫(yī)療支出成本，更保證了患者享有必要和合適的醫(yī)療服務(wù)，提高了患者的治療滿意度[2]。腎腫瘤作為泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們健康體檢意識的提高，發(fā)病率逐年增加，對治療護(hù)理的要求也逐漸提高。2013年3月至2015年3月，本院泌尿外科借鑒國外個案管理模式，針對腎癌行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者制定符合我國醫(yī)療政策的個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式，并應(yīng)用于患者的管理中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌，年齡35～75歲，無語言交流障礙可自我表達(dá)，患者本人及家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病導(dǎo)致相關(guān)意識障礙，伴有其他嚴(yán)重威脅生命疾病。通過篩選，最終80例患者符合要求，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各40例。對照組：男19例，女21例；年齡35～75歲，平均(54.9±8.8)歲；學(xué)歷，文盲1例，小學(xué)9例，初中11例，高中13例，大學(xué)3例，研究生3例；伴隨疾病，無22例，有18例；Fuhrman評級[3]，Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。觀察組：男20例，女20例；年齡35～75歲，平均(55.1±9.5)歲；學(xué)歷，文盲1例，小學(xué)8例，初中10例，高中11例，大學(xué)7例，研究生3例；伴隨疾病，無19例，有21例，F(xiàn)uhrman評級，Ⅰ級11例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、伴隨疾病、Fuhrman評級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 患者管理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理管理。住院期間由責(zé)任護(hù)士按照腎部分切除護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理、教育、康復(fù)指導(dǎo)，出院時做好常規(guī)出院指導(dǎo)及健康教育，術(shù)后隨訪1年。

1.2.2 觀察組 采用個案管理護(hù)理模式的管理方法。1名患者由1名主管醫(yī)生、1名個案管理師進(jìn)行全程管理。個案管理師從護(hù)士中選拔，要求護(hù)理專業(yè)大專以上文憑，泌尿外科護(hù)理臨床工作5年以上，熱情積極主動，有較強(qiáng)的語言表達(dá)和溝通能力，有一定的統(tǒng)計及分析能力，能熟練掌握計算機(jī)office操作系統(tǒng)，并通過系統(tǒng)培養(yǎng)和考核。由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，3名個案管理師分別擔(dān)任門診、住院、出院個案管理工作，3月輪換1次。建立患者信息登記表和通訊錄，定期上傳科室網(wǎng)盤保存，以月為單位進(jìn)行工作計劃和總結(jié)。腎腫瘤個案管理的服務(wù)內(nèi)容分為3個階段，即門診階段、住院階段、出院階段[4]。門診階段：患者在門診確診疾病，由醫(yī)生電話通知，個案管理師對患者進(jìn)行心理干預(yù)、解釋及健康指導(dǎo)；合理安排各項檢查，完成各項術(shù)前檢查；評估患者是否患有高血壓、糖尿病及心血管疾病等，目前癥狀是否已控制，近期是否服用阿司匹林等凝血功能抑制藥物，女性是否處于生理期；整理并告知家屬攜帶各項檢查報告，及時與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)同患者選擇手術(shù)時間。住院階段：由門診醫(yī)生、個案管理師共同告知患者入院注意事項、病情、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥；出院時告知患者創(chuàng)口護(hù)理和拆線時間，術(shù)后腫瘤輔助治療用藥，制定詳細(xì)隨訪計劃和項目，開展健康宣教提高患者依從性。出院階段：電話隨訪時間，術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年，近期隨訪(術(shù)后1月以內(nèi))了解患者創(chuàng)口愈合情況，有無引流管堵塞或內(nèi)出血；中期隨訪(術(shù)后1月至半年)了解患者腎臟功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)對患者術(shù)后鍛煉和飲食的健康宣教，避免患者食用對腎臟功能有害的食品或藥品；遠(yuǎn)期隨訪(術(shù)后半年至1年)了解患者腎臟功能情況及患腎局部愈合和腫瘤復(fù)發(fā)情況，制定復(fù)查計劃。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的住院費(fèi)用、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、血尿、下肢靜脈血栓)發(fā)生率、患者滿意度。滿意度調(diào)查表包括滿意、較滿意、一般、不滿意4個選項，在患者出院前發(fā)放調(diào)查表，當(dāng)天收回。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 3名個案管理師對觀察組40例患者電話隨訪512次，E-mail聯(lián)系143封，科室微信公眾號平臺聯(lián)系患者30例，聯(lián)系會診患者18例，術(shù)后本院復(fù)查患者36例。

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3 討 論

腎腫瘤行標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式是一種個體化治療的全新嘗試。腎臟腫瘤發(fā)病初始常無任何不適癥狀，往往是通過體檢發(fā)現(xiàn)。這對于患者的疾病認(rèn)同提出了很高的要求，也是個體管理的重要內(nèi)容。患者在門診確診為腎腫瘤時，由于缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，加之網(wǎng)絡(luò)信息的魚龍混雜，常常會產(chǎn)生很多負(fù)面的心理包袱，同時對于醫(yī)院就診流程的不熟悉也讓患者對于治療產(chǎn)生內(nèi)心抵抗心理，這些都降低了患者的依從性和就診的及時性。個案管理師從疾病的心理和生理兩個層面對患者進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)，為患者合理安排各項檢查，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估，對于基礎(chǔ)疾病進(jìn)行提前干預(yù)，將住院和手術(shù)期間的風(fēng)險控制在最低，有效減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時個案管理師也是患者及其家屬的代言者、協(xié)調(diào)者、咨詢者和教育者[5]。適時地對患者進(jìn)行相關(guān)疾病進(jìn)程和治療措施的健康宣教，有利于提高患者的依從性，降低患者由于單方面的不理解導(dǎo)致的不必要的醫(yī)療成本支出。隨著腹腔鏡技術(shù)和縫合器械的不斷發(fā)展，臨床上對于腫瘤分級在T3a以下的腎臟腫瘤，越來越多的采用部分切除術(shù)，即僅切除腫瘤及周邊少量正常腎臟組織，保留大部分正常腎臟組織的手術(shù)方式。由于腎臟創(chuàng)面較大，術(shù)后存在腎臟切口腎表面端或腎盂端破裂出血的可能。因此術(shù)后患者需要絕對臥床并保持導(dǎo)尿管尿流通暢，這增加了患者腰背部的不適感，和下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率，同時也增加老年尤其是伴有慢性支氣管炎患者發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險，因此術(shù)后絕對臥床宣教和監(jiān)督，四肢活動的指導(dǎo)，咳痰時保護(hù)動作的宣教等顯得格外重要。出院時對患者進(jìn)行術(shù)后創(chuàng)口愈合、腫瘤輔助治療必要性，術(shù)后復(fù)查和健康鍛煉的宣教工作，有助于增加患者康復(fù)鍛煉的信心，樹立自身的身份認(rèn)同，便于患者融入康復(fù)后生活環(huán)境。同時科學(xué)合理的制定復(fù)查時間和項目，有利于患者明確復(fù)查的意義并減少因不必要的檢查項目帶來的經(jīng)濟(jì)支出。本研究表明腎腫瘤接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者實(shí)施個案管理模式有效提高患者滿意度，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥，與常規(guī)護(hù)理管理方式比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示通過對腎腫瘤患者實(shí)施個案管理護(hù)理模式，真切地建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈，回歸護(hù)理的本源，使患者受益、醫(yī)院滿意，讓護(hù)理人員更好的實(shí)現(xiàn)自身的專業(yè)價值。

[1] American Nurses Credentialing Center(ANCC).Nursing case manage-merit catalog[M].Washington DC:ANCC,1998:3-7.

[2] 洪音,屠麗君,麻麗萍,等.美國個案管理模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(4):155-156.

[3] Fuhrman SA,Lasky LC,Limas C.Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma[J].Am J Surg Pathol,1982,6(7):655-663.

[4] 陳莉,徐迪,周沁,等.個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式對前列腺癌根治術(shù)的效果評價[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(7):56-58.

[5] 陳玉枝,皺怡真.臺北榮民總醫(yī)院腫瘤個案管理經(jīng)驗分享[J].中國護(hù)理管理,2010,10(3):21-22.

李冬(1981-),女,本科，碩士在讀,主管護(hù)師,護(hù)士長.

2017-05-22

彭飛,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

R473.73

：A

：1671-9875(2017)09-0956-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.012