曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

應(yīng)用5A模式提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念

曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng)，湯 慧

(湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004)

目的觀察5A護理模式對乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念的影響。方法將114例乳腺癌術(shù)后患者按入院時間分為對照組58例、觀察組56例。對照組采用常規(guī)護理方式，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用5A模式護理，分別使用乳腺癌患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表測定患者干預(yù)前、干預(yù)1月后、干預(yù)3月后功能鍛煉依從性和健康信念。結(jié)果干預(yù)后1月、3月觀察組患者功能鍛煉依從性和健康信念評分均較對照組增高，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用5A模式能提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念。

乳腺癌；5A模式；依從性；健康信念

手術(shù)作為乳腺癌的主要治療方式，在清除患者病灶的同時，也對患側(cè)肢體造成了不同程度的損傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～65%的患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的患肢淋巴水腫及運動受限、肌力下降等功能障礙[1]。為了促進術(shù)后患肢功能康復(fù)，防止淋巴水腫發(fā)生，必須進行早期、長期、規(guī)范的功能鍛煉，但鍛煉效果很大程度上受到患者健康信念及依從性的制約[2]。健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進行為的關(guān)鍵，強調(diào)個體主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用[3]。依從性是指患者在求醫(yī)之后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[4]。5A護理模式即詢問(ask)、評估(assess)、建議(advice)、幫助(assist)、安排隨訪(arrange)5個步驟，最早由國外學(xué)者提出，用于戒煙管理[5]。近年來，該護理模式已在我國癌癥自我管理、健康體檢等各個領(lǐng)域逐步推廣[6-7]。2015年8月至2016年6月，本院對乳腺癌患者應(yīng)用5A護理模式進行干預(yù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為乳腺癌并行手術(shù)治療后的女性患者，年齡≥18歲，本人了解病情且術(shù)后病情穩(wěn)定；既往無精神疾病和意識障礙；患者知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌復(fù)發(fā)或治療后再次轉(zhuǎn)移者同時患有其他癌癥或較為嚴(yán)重的慢性??；患有精神疾病或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及語言表達缺陷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者116例，按住院時間段分組，2015年1月至7月住院的58例患者為對照組，2015年8月至2016年2月住院的58例患者為觀察組，其中2例轉(zhuǎn)至外院后失訪，最終納入56例。觀察組：年齡20～60歲，平均(46.25±9.45)歲；文化程度,小學(xué)10例，初中18例，高中(大、中專)22例，本科及以上6例；付費方式,醫(yī)保/農(nóng)合45例，自費11例；乳腺癌分期,Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期24例，Ⅳ期4例，不明分期2例；手術(shù)方式,改良根治術(shù)50例，保乳乳腺切除術(shù)6例；術(shù)后輔助治療：化療40例，化療+放療8例，其他綜合治療8例；血清清蛋白(46.64±6.24)g/L，BMI(22.82±1.85)。對照組：年齡20～60歲，平均(45.50±9.25)歲；文化程度,小學(xué)6例，初中28例，高中(大、中專)14例，本科及以上10例；付費方式,醫(yī)保/農(nóng)合52例，自費6例；乳腺癌分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期26例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例；手術(shù)方式,改良根治術(shù)46例，保乳乳腺切除術(shù)12例；術(shù)后輔助治療,化療46例，化療+放療6例，其他綜合治療6例；血清清蛋白(43.76±6.81)g/L，BMI(22.10±2.22)。兩組患者年齡、文化程度、付費方式、乳腺癌分期，手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療、血清清蛋白及BMI等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]為指導(dǎo)，術(shù)后進行常規(guī)心理護理、創(chuàng)口護理、繃帶加壓護理、引流管護理、飲食指導(dǎo)和預(yù)防患肢腫脹，按摩患側(cè)上肢，教會握拳、屈伸肘運動等功能鍛煉做好出院指導(dǎo)。干預(yù)時間從入院手術(shù)第1天起至出院，出院后隨訪3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，運用5A護理模式[9]進行干預(yù)，干預(yù)時間同對照組。

1.2.2.1 詢問 詢問患者對疾病狀況、手術(shù)和化療等疑慮和擔(dān)憂，使用一般情況調(diào)查表了解患者一般人口學(xué)資料以及疾病特征等。

1.2.2.2 評估 查看病歷資料，了解患者疾病分期、手術(shù)類型和治療現(xiàn)狀，與患者進行深入交談，評估患者功能鍛煉依從性、信念、方法掌握情況和社會支持系統(tǒng)。患者從住院到出院，由責(zé)任護士與患者保持密切聯(lián)系，術(shù)后當(dāng)日評估在病房完成，術(shù)后1月和3月評估分別在患者復(fù)診時完成，個別不便來院復(fù)診患者在微信平臺上完成調(diào)查。

1.2.2.3 建議 責(zé)任護士講解乳腺癌的疾病特征、術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生情況及對手術(shù)效果的影響，教會患者如何識別淋巴水腫。告知患者功能鍛煉越早，康復(fù)效果越好，建議患者從手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后開始功能鍛煉。鼓勵患者主動積極表達內(nèi)心想法和顧慮，獲得家人和朋友支持。采用發(fā)放健康教育資料、指導(dǎo)手冊，播放視頻等多種形式進行教育，重點在于讓患者意識到術(shù)后功能鍛煉的重要性，以及在功能鍛煉中需要克服的困難，調(diào)動患者應(yīng)對疾病和主動參與積極性。

1.2.2.4 幫助 按照漸進式功能鍛煉模式，以視頻播放、情景演練、團體協(xié)作的方式進行。術(shù)后1 d：練習(xí)握拳，伸指，健側(cè)手托起患側(cè)手轉(zhuǎn)腕，肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，避免外展，重復(fù)3次，每次3～5 min。術(shù)后2～5 d：開始小范圍關(guān)節(jié)運動，以患側(cè)前臂伸屈為主，開始梳頭、刷牙，逐步抬高患側(cè)上肢，達到與肩平齊；留置和拔除引流管時，用健側(cè)上肢托患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)。術(shù)后6～15 d：進行肘部旋轉(zhuǎn)和肩關(guān)節(jié)活動，先用健側(cè)手托住患側(cè)手，往胸前慢慢上抬至最高點，再旋轉(zhuǎn)至身體一側(cè)，逐步往下放至原位；待皮瓣愈合較好后，從手指爬墻開始進行肩關(guān)節(jié)運動，逐步搖擺肩關(guān)節(jié)，進而全范圍關(guān)節(jié)運動，該階段注意防止皮瓣移動影響創(chuàng)面愈合，遇腋下積液、引流液多時，延遲肩關(guān)節(jié)活動。術(shù)后16～30 d：健肢手臂從后背拉患側(cè)手臂，逐步抬高；患肢伸直以水平位緊貼胸部，逐步外展；患者可在此階段提取、伸拉、抬舉物品，開始一定的負(fù)重鍛煉，加強患側(cè)肢體的等長等張收縮，增強手臂力量，促進患肢功能的全面恢復(fù)，同時，指導(dǎo)患者進行全身有氧運動，加強睡眠和心理護理，并告知患者注意保持皮膚完整，防止手術(shù)創(chuàng)面感染，傷口愈合后注重體質(zhì)量的控制。

1.2.2.5 隨訪 由科室健康教育專員和責(zé)任護士組成隨訪小組，將乳腺癌疾病和術(shù)后功能鍛煉知識裝訂成冊發(fā)給患者和家屬，制訂家庭功能鍛煉計劃，提供可隨時聯(lián)系尋求健康支持的方式，利用微信平臺建立乳腺癌健康服務(wù)群，推送功能鍛煉措施的文字、圖片，接受咨詢和答疑服務(wù)。患者出院后開始隨訪，以網(wǎng)絡(luò)與入戶走訪相結(jié)合，每2～3周1次，隨訪中評估患者前次目標(biāo)完成情況、鍛煉中遇到的困難、鍛煉效果和新出現(xiàn)的問題，并為患者提供輔導(dǎo)和咨詢。

1.3 評價工具及方法 采用乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表對乳腺癌術(shù)后患者干預(yù)前后進行評價，評價時間為干預(yù)前、干預(yù)后1個月及干預(yù)后3個月。

1.3.1 乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表 該量表以中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，由蘆鳳娟[10]設(shè)計而成，經(jīng)檢測信度和效度良好。該量表共包含3維度18條目，即身體鍛煉依從9條目、術(shù)后注意事項依從5條目和主動尋求建議依從4條目。每條目采用4級評分，即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，分別賦值1～4分，總分越高，患者功能鍛煉依從性越好，高于54分為高水平、36～54分為中水平、低于36分為低水平。

1.3.2 健康信念模式量表 采用蘆鳳娟等修訂的健康信念模式量表[10]，該量表共6維度29條目，分別為感知到的易感性(4條目)、感知到的嚴(yán)重性(6條目)、感知到的益處(3條目)、感知到的障礙(5條目)、健康動力(7條目)和自我效能(4條目)。每條目按1～4分賦予分值，總分劃分為低、中、高3個等級，依次得分為≤67分、68～106分、≥107分。經(jīng)護理專家和臨床乳腺癌專家檢測評價，量表效度較好，能基本反映乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的態(tài)度和信念水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較分

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較分

表2(續(xù))

3 討 論

3.1 5A護理模式可提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性 為增加淋巴回流，促進患肢淋巴水腫的消退，避免加重患肢功能障礙，乳腺癌術(shù)后患者必須及時有效的進行功能鍛煉。然而，大量研究顯示，患者功能鍛煉依從性處于較低水平[11]。本研究對照組和觀察組患者功能鍛煉依從性量表評分分別是(44.39±11.64)分、(41.79±9.76)分，處于中等水平。在提高患者功能鍛煉依從性的干預(yù)中， 5A護理模式相對于常規(guī)護理，具有以下優(yōu)勢：一是主動詢問，以同理心贏得患者信任，不僅從語言交流中了解患者情況，而且從患者肢體動作中獲取信息，同時面對面詢問有利于情感交流，建立了信任的基礎(chǔ)；二是對患者進行全面評估，使各種問題和困難得到了預(yù)見性干預(yù)；三是現(xiàn)場提供鍛煉指導(dǎo)，糾正患者的錯誤方式，提出的建議和意見更具針對性；四是針對患者基本情況及性格特點安排隨訪形式，為長期、有序開展鍛煉提供基礎(chǔ)，同時在隨訪中重視心理干預(yù)，使患者有效進行自我管理，提高了遵醫(yī)行為。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個月和3個月，觀察組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度分均高于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明5A護理模式干預(yù)可提高患者功能鍛煉依從性。

3.2 5A護理模式能提高乳腺癌患者的健康信念 有研究表明，健康信念預(yù)示著如果患者有足夠的健康動力，能夠感知到疾病的易感性、嚴(yán)重性，感知到采取健康行為的益處，且采取健康行為僅需較低成本時，患者則比較容易實施健康行為[12]。本研究觀察組采用5A護理模式進行干預(yù)，根據(jù)評估得出患者目前對乳腺癌及術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識，針對最需要解決的問題，制定個性化干預(yù)方案，然后通過反復(fù)建議、幫助和隨訪預(yù)見性的解決術(shù)后康復(fù)問題。干預(yù)后1個月，患者健康信念水平由干預(yù)前的(87.02±22.53)分提高到(106.77±25.21)分，3個月后達(107.42±29.97)分，而對照組的健康信念水平在研究期間未見明顯改變，說明5A模式的應(yīng)用能有效提高患者的健康信念，高水平的健康信念使患者產(chǎn)生高質(zhì)量的自我管理，淋巴水腫、肢體功能障礙等身體癥狀和負(fù)性心理得到了有效緩解。

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曾雅力(1972-)，女，本科，副主任護師．

2017-05-12

曾燕華，湖南省長沙市中心醫(yī)院

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0948-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.009