楊康亞，余曉燕

(1.石河子大學(xué)，新疆石河子 832000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的社會(huì)因素質(zhì)性研究

楊康亞1，余曉燕2

(1.石河子大學(xué)，新疆石河子 832000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310000)

目的分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的社會(huì)因素，為制定提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率的策略提供依據(jù)。方法通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)15名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員(7名醫(yī)生、8名助產(chǎn)士)、7例成功進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的婦女進(jìn)行深度訪談，用Colaizzi內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。結(jié)果通過(guò)對(duì)資料的整理和分析，提煉出認(rèn)知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理3個(gè)主題。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩受多種社會(huì)因素的影響，應(yīng)從多方面同步調(diào)整以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩率。

妊娠;剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩；社會(huì)因素；質(zhì)性研究

我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平[1]，適逢“二孩政策”開(kāi)放，有剖宮產(chǎn)史的孕婦比例顯著增高?！吨袊?guó)婦女發(fā)展綱要(2011-2020)》指出要幫助孕產(chǎn)婦科學(xué)選擇分娩方式，控制剖宮產(chǎn)率。促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)是降低剖宮產(chǎn)率、節(jié)省醫(yī)療資源、增強(qiáng)母嬰健康的“雙贏”策略[2]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已普遍證實(shí)其安全可行[3-5]，研究證明，無(wú)禁忌證時(shí)將VBAC視為第一選擇是提高VBAC率的重要因素之一[6]，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法，探究影響我國(guó)VBAC率的社會(huì)因素，為制定提高VBAC率的策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法選取2016年3月至9月在浙江某婦產(chǎn)科醫(yī)院工作的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、助產(chǎn)士)及成功進(jìn)行VBAC的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。醫(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科臨床工作≥5年，自愿參與研究。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20周歲，成功進(jìn)行VBAC，意識(shí)清楚能正常交流，自愿參與研究；排除早產(chǎn)、母嬰不良結(jié)局者。最終納入研究對(duì)象醫(yī)務(wù)人員15人(7名醫(yī)生、8名助產(chǎn)士)，采用編號(hào)1A～15A表示；產(chǎn)婦7例，均已婚，產(chǎn)次均為1次，采用編號(hào)1B～7B表示。醫(yī)務(wù)人員一般資料見(jiàn)表1，產(chǎn)婦一般資料見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)務(wù)人員一般資料(n=15)

表2 產(chǎn)婦一般資料(n=7)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究以半結(jié)構(gòu)訪談法為主，現(xiàn)場(chǎng)記錄和觀察法為輔收集資料。訪談前介紹研究背景、目的及意義，遵循自愿和保密原則，征得同意簽署知情同意書(shū)后，開(kāi)始訪談并錄音。訪談在安靜處進(jìn)行，時(shí)間10～28 min，平均16 min。醫(yī)務(wù)人員訪談提綱：你認(rèn)為哪些因素可提高VBAC率？你認(rèn)為哪些因素可阻礙VBAC率？醫(yī)務(wù)人員提供哪些支持可提高孕產(chǎn)婦對(duì)VBAC的信心？產(chǎn)婦訪談提綱：哪些因素促使你選擇VBAC？在選擇VBAC的過(guò)程中存在哪些顧慮？獲得哪些支持會(huì)使你對(duì)VBAC更有信心？

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，資料的整理與分析同步進(jìn)行。運(yùn)用Colaizzi內(nèi)容分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行整理分析，概括編碼，提煉主題。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析，提煉出認(rèn)知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理3個(gè)主題。

2.1 主題1：認(rèn)知因素

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員因素 10名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)VBAC的認(rèn)知態(tài)度或?qū)I(yè)能力決定了VBAC能否實(shí)施，從而影響VBAC率；7例產(chǎn)婦均表示獲得醫(yī)生的贊同是自己進(jìn)行VBAC的關(guān)鍵因素。7A：“醫(yī)務(wù)人員對(duì)VBAC的認(rèn)識(shí)(很重要)，有些醫(yī)務(wù)人員自身都認(rèn)為VBAC不好，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大，他就不提倡，那VBAC就沒(méi)有辦法進(jìn)行?！?0A：“醫(yī)生要去評(píng)估產(chǎn)婦能不能VABC，需要很好的專業(yè)檢查和全面思考的專業(yè)能力才能保證VBAC的進(jìn)行，提高VBAC率?！?B：“醫(yī)生評(píng)估過(guò)以后說(shuō)我可以試產(chǎn)，我就特別有信心，有了醫(yī)生的肯定我就不怕了?！?/p>

2.1.2 孕婦及家屬因素 14名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為孕婦及家屬對(duì)VBAC的認(rèn)知和態(tài)度會(huì)影響VBAC的開(kāi)展；3例產(chǎn)婦表示自己的信念及家人的支持是自己進(jìn)行VBAC的動(dòng)力。4A：“相較于普通產(chǎn)婦，VBAC產(chǎn)婦分娩需要承擔(dān)更高的風(fēng)險(xiǎn)，要尊重產(chǎn)婦的意愿，如果她不想承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員也不能強(qiáng)求，所以產(chǎn)婦及家屬的態(tài)度肯定是會(huì)影響VBAC率的。” 8A：“產(chǎn)婦包括家屬的理念認(rèn)識(shí)是非常重要的，如果她有這方面的要求，對(duì)我們開(kāi)展這個(gè)工作(VBAC)是有一定促進(jìn)作用的?！?2B：“我老公也是醫(yī)生，他一直支持我自然分娩，我自己也想試試，所以我們才決定(進(jìn)行VBAC)的?！?/p>

2.2 主題2：醫(yī)療資源

2.2.1 人力資源 10名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為充足的人力資源配備是提高VBAC率的重要影響因素。11A：“關(guān)鍵還是人員問(wèn)題，因?yàn)閂BAC涉及到安全性的考慮，安全性跟人員配備是有直接相關(guān)性的，需要專門組織團(tuán)隊(duì)圍繞VBAC做出快速反應(yīng)。”13A：“人員充足時(shí)進(jìn)行VBAC是比較有保障的，但是人員不足時(shí)，VBAC的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大很多，開(kāi)展起來(lái)就很困難?！?/p>

2.2.2 物資配備 8名醫(yī)務(wù)人員表示VBAC相關(guān)的物資配備也是影響VBAC率的因素之一。4A：“進(jìn)行VBAC需做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，醫(yī)院要有專門的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)室，這就需要一定的物力和設(shè)備支撐，否則無(wú)法進(jìn)行VBAC?！?1A：“物資配備跟人員配備是一樣的，需要這樣的團(tuán)隊(duì)就需要相應(yīng)的設(shè)備?！?/p>

2.3 主題3：孕產(chǎn)期管理

2.3.1 孕期管理 10名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為孕期盡早進(jìn)行飲食、體質(zhì)量管理，有助于提高VBAC率；2例產(chǎn)婦表示自己在孕早期即開(kāi)始制定分娩計(jì)劃，為VBAC做準(zhǔn)備。5A：“若孕婦在孕早期就有VBAC的意識(shí)，將意愿表達(dá)給醫(yī)生，在醫(yī)生的幫助下，注意控制飲食等各方面，提前做好準(zhǔn)備，也會(huì)增強(qiáng)其信心，提高VBAC率?！?B：“一開(kāi)始我就想自己生，整個(gè)孕期一直都在運(yùn)動(dòng)、做家務(wù)，飲食也非常注意，現(xiàn)在成功了，覺(jué)得孕期準(zhǔn)備還是很有效果的?！?/p>

2.3.2 產(chǎn)程管理 9名醫(yī)務(wù)人員表示做好產(chǎn)程管理是至關(guān)重要的，陰道試產(chǎn)過(guò)程中輔以導(dǎo)樂(lè)陪伴和分娩鎮(zhèn)痛可促進(jìn)VBAC的成功。本研究中7例產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)均進(jìn)行了導(dǎo)樂(lè)陪伴和分娩鎮(zhèn)痛，她們表示這是在產(chǎn)時(shí)獲得的重要支持。3A：“要叫經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)樂(lè)師一對(duì)一陪伴，能做好產(chǎn)程管理，及時(shí)反饋產(chǎn)婦主訴，還有就是分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)痛，增加陰道分娩的信心，對(duì)提高VBAC率還是很有幫助的?！?B：“我都想放棄了，導(dǎo)樂(lè)師一直給我加油，要不是她，我自己肯定堅(jiān)持不下來(lái)”。

3 討 論

3.1 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的社會(huì)因素 VBAC的開(kāi)展受多種因素影響，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于VBAC的研究多為醫(yī)學(xué)因素的探討，然社會(huì)因素對(duì)VBAC也有很大影響，本研究結(jié)果顯示，影響VBAC開(kāi)展的社會(huì)因素是認(rèn)知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理。為提高VBAC率應(yīng)從產(chǎn)婦、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源等多方面同步調(diào)整，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際需求制定個(gè)性化分娩計(jì)劃，醫(yī)患雙方共同努力。

3.2 對(duì)策

3.2.1 醫(yī)務(wù)人員更新專業(yè)知識(shí) VBAC是近年產(chǎn)科領(lǐng)域的新課題，醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)在VBAC中起著舉足輕重的作用，但一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)VBAC的認(rèn)識(shí)不夠，或者害怕風(fēng)險(xiǎn)等原因?qū)е虏煌t(yī)務(wù)人員對(duì)VBAC持不同態(tài)度[7]，故醫(yī)務(wù)人員及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)是提高VBAC的一個(gè)重要因素。此外，醫(yī)療安全是一切醫(yī)療行為的核心，本研究中所有研究對(duì)象均將母嬰安全放在第一位，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力是增強(qiáng)自身信心、保障VBAC安全性的基礎(chǔ)[8]，是提高VBAC率的前提。

3.2.2 增強(qiáng)孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)VBAC的認(rèn)知 根據(jù)知信行理論，健全的分娩認(rèn)知是形成正確分娩信念或態(tài)度的基礎(chǔ)，而后者又是改變分娩行為的動(dòng)力。研究提示，孕產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的充分認(rèn)知，有助于其做出趨利避害的選擇[9]，對(duì)VBAC益處的了解使孕產(chǎn)婦更傾向于選擇陰道試產(chǎn)[10-11]。Nilsson等[6]認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦應(yīng)在孕早期甚至前次剖宮產(chǎn)后及時(shí)補(bǔ)充分娩知識(shí)。本研究提示孕產(chǎn)婦及家屬的分娩方式認(rèn)知在VBAC的開(kāi)展中起一定的主導(dǎo)作用，所以增強(qiáng)該類孕產(chǎn)婦的分娩認(rèn)知，促使其選擇VBAC，對(duì)提高VBAC率是很重要的。

3.2.3 充足的醫(yī)療資源是開(kāi)展VBAC的基本保障 充足的醫(yī)療資源一方面指醫(yī)療資源總量的擴(kuò)充，另一方面是對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療資源進(jìn)行整合以滿足需求。本研究有66.7%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院開(kāi)展VBAC需要制定VBAC流程并建立專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有的人力資源進(jìn)行整合，注重人才的培養(yǎng)和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)。其次，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[12]將“醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件”列為剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)的禁忌證，本研究中8名醫(yī)務(wù)人員也表達(dá)了類似觀點(diǎn)，故開(kāi)展VBAC的醫(yī)療單位需擴(kuò)充與之相應(yīng)的設(shè)備資源，為提高VBAC率提供物資保障。

3.2.4 孕產(chǎn)期醫(yī)院支持可增加VBAC實(shí)現(xiàn)的可能性 幫助孕產(chǎn)婦加強(qiáng)對(duì)VBAC的信心是提高VBAC率的重要因素[13]。本研究中2/3的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士提供孕期支持，早期幫助孕婦制定孕期計(jì)劃，做好飲食、體質(zhì)量及并發(fā)癥的管理，有助于提高孕婦信心，提高VBAC成功率。另外，產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)不僅有與普通產(chǎn)婦相似的對(duì)產(chǎn)痛的擔(dān)憂，還會(huì)害怕出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，在分娩過(guò)程中需要額外的關(guān)注和支持。導(dǎo)樂(lè)陪伴和分娩鎮(zhèn)痛是有效的產(chǎn)時(shí)支持，本研究中多數(shù)醫(yī)務(wù)人員提倡將兩者同時(shí)應(yīng)用于該類產(chǎn)婦，認(rèn)為導(dǎo)樂(lè)陪伴不僅能安撫產(chǎn)婦情緒，增強(qiáng)其分娩信心，還有助于嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，減少不良結(jié)局的發(fā)生；分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)痛帶來(lái)的焦慮，并為緊急剖宮產(chǎn)做準(zhǔn)備，兩者結(jié)合可增大VBAC成功率，7例產(chǎn)婦也表示兩種產(chǎn)時(shí)支持方式是使自己度過(guò)分娩期的重要因素,可見(jiàn)從孕期到產(chǎn)期連續(xù)性醫(yī)院支持是提高VBAC率的有效措施。

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Qualitativeresearchonsocialfactorsofvaginalbirthaftercesareansection

YangKangya1,YuXiaoyan2

1.ShiheziUniversity,ShiheziXinjiang832000,China;2.Women'sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity,HangzhouZhejiang310000,China

ObjectiveTo analyze the social factors of vaginal birth after cesarean section to provide evidence for improving vaginal birth rate after cesarean section.MethodMake in-depth interview on 15 obstetric medical staff (7 doctors and 8 midwives) and 7 women undergoing successful vaginal birth after cesarean section. Analyze the information by Colaizzi content analysis method.Result3 themes of cognition factor, medical resources and pregnant and puerperal period management are extracted through arrangement and analysis on information.ConclusionVaginal birth after cesarean section is influenced by many social factors. Vaginal birth rate after cesarean section can be improved by multiple adjustments.

pregnancy; vaginal birth after cesarean section; social factor; qualitative research

楊康亞(1990-)，女，本科，碩士在讀，學(xué)生.

2016-12-04

余曉燕，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.71

：A

：1671-9875(2017)09-0924-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.002