文/本刊記者 寧艷陽

縣域醫(yī)療共同體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，可以實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和專家資源的下沉，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，促進分級診療制度建立。然而，在各地的探索實踐之中，醫(yī)共體卻顯現(xiàn)出“跑偏”跡象，有些縣級醫(yī)院院長甚至乘機“跑馬圈地”?？h域醫(yī)共體的建設(shè)目標到底是什么？縣級醫(yī)院在醫(yī)共體中應(yīng)處于怎樣的地位？近日，在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)，《中國衛(wèi)生》雜志社和《健康報》社共同主辦的“烽火行動，品質(zhì)無邊界——縣級醫(yī)院改革與管理創(chuàng)新論壇”上，有關(guān)專家給出了答案。

縣級強不等于縣域強

經(jīng)常有人提出這樣的問題，我國到底有沒有分級診療？事實上，農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)就是分層設(shè)置，某種程度上就是分級診療。作為推進分級診療的重要抓手——縣域醫(yī)共體，其建設(shè)也必須要和農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相聯(lián)系，不能獨自發(fā)展。

任何一項改革，出發(fā)的時候都不能忘記自己為什么出發(fā)。建設(shè)醫(yī)共體的根本目標是要提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效能，而不僅僅是提高縣級醫(yī)院的成本效率。有個概念必須明確，強縣級并不等于強縣域，醫(yī)改的目標是要將90%的患者留在縣域內(nèi)治療，而不是說將90%的患者留在縣級醫(yī)院治療。

在縣域醫(yī)共體中，縣級醫(yī)院非常重要，上面連著公立三甲醫(yī)院，下面又是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的龍頭?？h級醫(yī)院應(yīng)該主動擔當，把縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立起來，發(fā)展責(zé)任共同體、利益共同體，強化縣域內(nèi)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉。當然，要讓縣級醫(yī)院通過醫(yī)共體支援所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也很有難度，這就需要通過省、市、縣的聯(lián)動加強縣級醫(yī)院的能力，再通過縣、鄉(xiāng)、村的幫扶提升基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的能力，以此形成良性的互動和循環(huán)。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會理論與政策專委會秘書長陳秋霖：

“從分工走向整合”是現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展方向，包括醫(yī)防整合、醫(yī)療整合、區(qū)域整合。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)療體系發(fā)展的必然選擇。關(guān)于醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該有一些標準，不能說只要簽訂協(xié)議就是醫(yī)聯(lián)體。

從工作標準來看，醫(yī)聯(lián)體必須滿足4個條件。一是服務(wù)，即有沒有實現(xiàn)服務(wù)的上行和下行，而且下行不能只看增量，還要看基層服務(wù)內(nèi)容的擴充和完善。二是管理，即有沒有實現(xiàn)人、財、物的利益機制調(diào)整，有沒有實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。三是支付，即有沒有實現(xiàn)支付機制的調(diào)整，有沒有按照集團支付并解決基層收入的問題。四是信息，即能不能真正實現(xiàn)統(tǒng)一平臺，真正開展大數(shù)據(jù)應(yīng)用。

從成效標準來看，醫(yī)聯(lián)體必須要達到3個目標。一是強基層，基層要有醫(yī)療，還得是真醫(yī)療，不能停留在醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和設(shè)備配備上。二是合理服務(wù)，形成合理有序的醫(yī)療服務(wù)鏈條，慢病、急病、康復(fù)等都能找到自己適用的就診流程。三是節(jié)約成本，醫(yī)聯(lián)體要實現(xiàn)區(qū)域總體醫(yī)療費用的控制，提高治療和用藥的性價比。

湖南省衛(wèi)生計生委副主任龍開超：

在搞活縣域醫(yī)療服務(wù)體系、推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的過程中，縣級醫(yī)院起著龍頭作用，也是其應(yīng)有的擔當。作為縣域醫(yī)療的龍頭，怎樣在管理上去示范、在技術(shù)上去引領(lǐng)、在服務(wù)上去支撐整個縣域醫(yī)療服務(wù)體系，這是縣級醫(yī)院院長必須要想的事情。

湖南省在推進分級診療制度、縣域醫(yī)共體建設(shè)的過程中，從醫(yī)療質(zhì)量一體化著手，然后逐步往下推。因為分級診療一定是建立在技術(shù)、知識乃至經(jīng)驗上的，如果疾病在基層沒有精確的認識和精準的判斷，老百姓就不會留下來。醫(yī)療質(zhì)量一體化的做法為建立縣域醫(yī)療質(zhì)量控制中心，通過質(zhì)量安全來帶動技術(shù)下沉，技術(shù)下沉之后又帶動了整個服務(wù)流程的無縫對接。

為縣級醫(yī)院重新定位

安徽醫(yī)科大學(xué)教授楊金俠：

建立縣域內(nèi)整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不管是從政策要求來說，還是從衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律來看，都是未來的發(fā)展趨勢，也將成為解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一系列深層次矛盾和問題的可行方式或方向。現(xiàn)在，很多地方都在做縣域醫(yī)共體，真正要做好的話，必須把縣、鄉(xiāng)、村捆綁在一起。

在上世紀八九十年代，我國的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)被國際社會認為是中國衛(wèi)生領(lǐng)域的“三大法寶”之一。一直以來，縣級醫(yī)院都是縣域醫(yī)療的技術(shù)中心，對縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)給予支持、幫扶指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。到今天，一系列關(guān)于醫(yī)療體系的改革不斷發(fā)生，我覺得有必要為縣級醫(yī)院的功能定位重新做一個思考。首先，縣級醫(yī)院應(yīng)是縣域的健康守門人，能夠提供完整、全程的衛(wèi)生與健康服務(wù)，并基于服務(wù)與管理構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村一體化管理體系。其次，縣級醫(yī)院應(yīng)成為醫(yī)保基金守門人，為危重癥患者的上轉(zhuǎn)把關(guān)、主動下轉(zhuǎn)術(shù)后康復(fù)期的患者、健全?？颇芰?、提升疾病治療能力。此外，縣級醫(yī)院還應(yīng)是縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、調(diào)配與管理者，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的人員調(diào)配、技術(shù)互補、?？棋e位、資金整合。

湖南省衛(wèi)生計生委體改處副處長段云峰：

在過去，醫(yī)院都是單打獨斗的。而現(xiàn)在，在建立分級診療制度的框架下，在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，必須要建立整合型的、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

龍開超

陳秋霖

楊金俠

湖南省衛(wèi)生計生委明確規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；提供常見病、多發(fā)病、部分疑難復(fù)雜疾病診療，以及超出功能定位和超過服務(wù)能力的疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病、部分疑難復(fù)雜疾病診療，急危重癥患者搶救，超出服務(wù)能力的急危重癥和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同時提供常見病、多發(fā)病的診療以及超出功能定位和超過服務(wù)能力的疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。

段云峰

祝益民

湖南省人民醫(yī)院院長祝益民：

盡管這幾年，國家在包括縣級醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中投入很多資金，縣域就醫(yī)條件好了、設(shè)施設(shè)備全了，但是病人仍然很少選擇縣域醫(yī)療機構(gòu)看病。怎樣才能把這些閑置的醫(yī)療資源很好地應(yīng)用起來？推廣分級診療制度、建立醫(yī)療聯(lián)合體，成為重要的解決抓手。

按照國家加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的文件要求，三級公立醫(yī)院要全部參與并引領(lǐng)啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，建立促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的機制，形成資源共享、優(yōu)勢互補、共同發(fā)展的體系。作為三級公立醫(yī)院，如何引導(dǎo)縣級醫(yī)院的能力建設(shè)和內(nèi)容發(fā)展，成為我們思考的重要問題。

第一，在醫(yī)聯(lián)體中，縣級醫(yī)院應(yīng)定位在哪里？目前，對于部分縣級醫(yī)院的醫(yī)生來說，診療技術(shù)還不是非常過硬，甚至是一些常見病的治療用藥都拿不準。因此，縣級醫(yī)院的定位應(yīng)放在綜合能力的提升上。比如，對常見病、多發(fā)病是否能夠規(guī)范準確診療，能不能把技術(shù)不走樣地推廣到基層等。

第二，定好位之后，怎樣去建醫(yī)聯(lián)體？醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一定要讓最初的“輸血”最終達到“造血”的效果。湖南省人民醫(yī)院以兩種渠道來實現(xiàn)這種目的。第一種渠道是送下去，把大醫(yī)院的專家、技術(shù)、管理、品牌下沉，主要形式有派駐管理干部和技術(shù)骨干、首席專家巡診、“心連心”博士團活動、外籍專家和知名專家講座、繼續(xù)教育項目下沉、三級醫(yī)院創(chuàng)建指導(dǎo)等。第二種渠道是請上來，對基層醫(yī)院的管理人員、醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、教學(xué)。對于請上來的人員，醫(yī)院一直在摸索最好的培訓(xùn)方式，最終設(shè)計了4個層面的培訓(xùn)，一是管理人員1個月的跟班學(xué)習(xí)，只有改變觀念、科學(xué)管理，才能面對未來，跟班體會一個月之后，參與者的思想、觀念都發(fā)生了很多變化，回去之后的工作效果有了很大的提高；二是科主任、護士長3個月的實戰(zhàn)跟班學(xué)習(xí)；三是骨干人員、?？迫藛T半年的專科培訓(xùn)；四是普通人員一年的長期進修。

鼓勵探索新模式

祝益民：

湖南省人民醫(yī)院在省衛(wèi)生計生委支持下、在桃江縣委縣政府高度重視下，通過3年建設(shè)，探索形成了湖南省人民醫(yī)院—桃江縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的“桃江模式”。該模式的內(nèi)涵為“三化三共享”。

“三化”：人才培養(yǎng)系統(tǒng)化，不再像以前零零散散地分派任務(wù)，而是在合作一開始就設(shè)計整體的、系統(tǒng)的人才培養(yǎng)方案。其中，管理人才注重“洗腦”，激發(fā)潛力；技術(shù)人才注重“健體”，提升能力；青年人才注重“強心”，促生活力。技術(shù)開展精準化，基層需要什么就培訓(xùn)什么，讓強的更強、弱的變強、沒有的填補空白。管理模式一體化，兩個醫(yī)院實行同一套管理理念，實施精細化管理；湖南省人民醫(yī)院向下派駐管理干部，擔任業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部副主任、護理部副主任；桃江縣人民醫(yī)院參照上面的機構(gòu)設(shè)置，推行大部制管理。

“三共享”：共享質(zhì)量安全服務(wù)，將省級醫(yī)院先進的質(zhì)量管理體系植入桃江縣人民醫(yī)院，完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系、加強急診急救能力。共享理念方法措施，依照省級醫(yī)院模板，復(fù)制管理體系、培訓(xùn)體系、評選體系等。共享文化資源品牌，桃江縣人民醫(yī)院創(chuàng)辦院報、開展趣味運動會及英語競賽等，提升醫(yī)院文化軟實力。目前，桃江縣人民醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、綜合實力得到提升，業(yè)務(wù)明顯增長，一個省內(nèi)先進縣域醫(yī)療中心已經(jīng)初具規(guī)模。2017年6月，桃江縣人民醫(yī)院與武潭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立縣域醫(yī)共體。

湖南省永州市祁陽縣衛(wèi)生計生委主任奉毅：

祁陽縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方式主要有兩種。一是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立縣級醫(yī)院分院。祁陽縣為狹長型地貌，部分偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距離縣中心較遠。為了方便老百姓看病，該縣將分院布局在縣城的4個角。2015年12月，縣人民醫(yī)院依托金洞管理區(qū)人民醫(yī)院，建立縣人民醫(yī)院金洞分院；2017年2月，縣人民醫(yī)院依托羊角塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，建立縣人民醫(yī)院羊角塘分院；2017年6月，縣婦幼保健院與白水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院組建了聯(lián)合婦產(chǎn)科、兒科；2017年6月，縣中醫(yī)醫(yī)院依托大忠橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，組建了縣中醫(yī)醫(yī)院大忠橋分院。二是建立協(xié)作支援型醫(yī)療聯(lián)合體。2017年1月，按照分片原則，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院分別與17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了技術(shù)協(xié)作和對口支援協(xié)議，組建了協(xié)作支援型醫(yī)療聯(lián)合體。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，祁陽縣注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設(shè)。縣人民醫(yī)院共投入資金500多萬元，對兩個分院的業(yè)務(wù)用房進行改造，添置了CT、DR、彩超等設(shè)備；對兩個分院已派遣常駐管理人員和醫(yī)療骨干30余名，新開設(shè)外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、血透室等科室。該縣制定《祁陽縣標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)三年行動計劃》《縣級醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施方案》，計劃通過3年的對口支援，為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各科培養(yǎng)1名～2名學(xué)科骨干；啟動實施“百名醫(yī)生下鄉(xiāng)”和“百名醫(yī)生進修培訓(xùn)”活動，即在3年內(nèi)，縣級醫(yī)院累計派出對口支援下鄉(xiāng)醫(yī)生不少于100名，免費接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員進修不少于100名。

為使醫(yī)聯(lián)體真正發(fā)揮作用，祁陽縣建立了績效考核機制?？h衛(wèi)生計生委定期或不定期檢查醫(yī)聯(lián)體運行情況，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)和任務(wù)落實情況、基層人才結(jié)構(gòu)改善和服務(wù)能力提升情況、分級診療制度落實情況等作為績效考核主要內(nèi)容，考核結(jié)果與醫(yī)院績效工資總額核定、財政撥款、院長任免、醫(yī)保支付等掛鉤。

當然，當前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也面臨一些問題。例如，分院項目的建設(shè)存在資金壓力，縣級醫(yī)院的人員有限、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層如何成為常態(tài)等，都還需要不斷探索和完善。

湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院健聯(lián)體辦公室主任彭淑珍：

2013年，湖北省武漢市黃陂區(qū)成立了以中、西醫(yī)院為龍頭的兩大醫(yī)療聯(lián)合體。同年10月，省衛(wèi)生計生委將黃陂區(qū)列為健康管理試點區(qū)。黃陂區(qū)龍頭醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，從單純的注重醫(yī)療工作轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療、保健、預(yù)防并重，將醫(yī)聯(lián)體升級轉(zhuǎn)型為健康聯(lián)合體（健聯(lián)體）。健聯(lián)體的構(gòu)建使龍頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)了人才互通、醫(yī)療互通，推動了衛(wèi)生資源縱向整合，提高了醫(yī)療資源利用率，促進了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè)。

奉 毅

彭淑珍

在人才互通方面，建立了4個機制。一是績效考核上下互通。在緊密型醫(yī)療協(xié)作模式下，龍頭醫(yī)院與基層醫(yī)院建立績效考核上下互通機制，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配，保證下沉到基層工作人員的積極性和健聯(lián)體工作的可持續(xù)發(fā)展。二是技術(shù)資源上下互通。健聯(lián)體單位優(yōu)質(zhì)資源逐級下沉，區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)專家到基層坐診、查房、手術(shù)、指導(dǎo)健康服務(wù)，街鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康管理科指導(dǎo)村衛(wèi)生室進行日常健康管理。三是人才隊伍培養(yǎng)上下互通。健聯(lián)體內(nèi)，符合條件的醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一安排進修、培訓(xùn)或繼續(xù)教育。四是人才晉升、晉級及提干上下互通。健聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一晉升、晉級及提干標準，如中級及中級以下職稱的醫(yī)務(wù)人員必須輪流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)脫產(chǎn)工作1年～2年，對于長期工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員給予優(yōu)先晉升、晉級、評先、評優(yōu)及提干。

在醫(yī)療互通方面，構(gòu)建了6大中心。一是質(zhì)量控制中心。由黃陂區(qū)人民醫(yī)院專家團隊根據(jù)質(zhì)量管理要求，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量等進行全程監(jiān)控和評價，幫助其制定改進和控制措施，促進基層醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，有效保障醫(yī)療安全。二是技術(shù)指導(dǎo)中心。依托黃陂區(qū)人民醫(yī)院人才、技術(shù)、設(shè)備、科研等資源優(yōu)勢，派出醫(yī)務(wù)人員，通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持與指導(dǎo)，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，從而有效提升了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能。三是慢病管理中心。發(fā)揮黃陂區(qū)人民醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢，加強慢病管理。積極做好健聯(lián)體內(nèi)所轄高血壓、糖尿病的認定工作，落實區(qū)衛(wèi)生計生委慢病管理費用前置政策，以經(jīng)濟杠桿鼓勵患者積極主動配合治療。四是健康宣教中心。由龍頭醫(yī)院專家組成的健康宣教團隊定期到基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、學(xué)校、老年公寓等地開展各類健康教育活動，倡導(dǎo)全民健康生活方式，提高居民健康水平。五是健康信息中心。充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對健聯(lián)體的支撐作用，實現(xiàn)健聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通，構(gòu)建基層接診、在線診斷、遠程指導(dǎo)、分級治療的“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式。六是健康評估中心。龍頭醫(yī)院健康管理專家團隊聯(lián)合健聯(lián)體內(nèi)成員單位，根據(jù)體檢人群陽性結(jié)果和問卷調(diào)查，為體檢人群提供個人健康評估、健康干預(yù)、健康跟蹤隨訪等全程高效的健康管理服務(wù)，并加強對高危人群的健康管理。