文/趙 靖

在取消藥品加成的大背景下，藥學部門的工作應(yīng)做好“兩個轉(zhuǎn)變”的準備：一是從以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變成以提供專業(yè)的臨床藥學服務(wù)為中心；二是要從以藥品為中心轉(zhuǎn)變成以患者為中心。

本輪醫(yī)改對于醫(yī)療機構(gòu)最大的觸動是取消了15%的藥品加成。按照今年黨中央、國務(wù)院的工作部署，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)在9月30日前全部取消藥品加成。在這種大的醫(yī)改背景下，不同的省份采用不同的措施，比如北京設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，上海逐步取消藥品加成而通過價格調(diào)整對醫(yī)院進行合理補償。在此背景下，對醫(yī)療機構(gòu)沖擊最大的是藥學部門。

已開出政策處方

2015年全國100個城市成為公立醫(yī)院綜合改革的試點城市，國家明確規(guī)定試點城市的公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，同時明確提出了建立規(guī)范高效的應(yīng)用機制，取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療藥品價格，加大政府投入，降低醫(yī)院運行成本，建立科學合理的運行機制，2017年全國公立醫(yī)院綜合改革全面推開。

2016年，《藥師法》正式被全國人大列入立法計劃。2017年年初，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《2017年全國衛(wèi)生計生工作要點》中，專門有一條指出“完善臨床用藥綜合評價體系建設(shè)標準和評價指標方法，開展示范項目工程和評價基地建設(shè)，推動兒童用藥等臨床綜合評價試點。加強合理用藥和不良反應(yīng)監(jiān)測，建立重點監(jiān)控目錄，規(guī)范診療和用藥行為?！痹谔岣哚t(yī)療診療和服務(wù)水平中，也明確提出要“加強臨床藥師管理，推進藥師立法，開展藥事管理綜合評價”。

2017年1月，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，《規(guī)劃》中指出了當前醫(yī)改涉及家庭醫(yī)療服務(wù)、分級診療、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等8個主要目標，其中對醫(yī)療機構(gòu)的藥品和耗材的構(gòu)成比提出了明確要求。

今年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改善完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，《意見》出臺后，明確提出了規(guī)范醫(yī)療和用藥行為，改革調(diào)整利益驅(qū)動機制?！兑庖姟分幸裁鞔_要求積極發(fā)揮藥師的作用，落實藥師的權(quán)利和責任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用，各地在推進醫(yī)療價格服務(wù)改革時，要結(jié)合實際統(tǒng)籌考慮，探索合理補償途徑，并做好與醫(yī)保等政策的銜接。

同是今年2月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《2017年深入落實進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作》。在《工作》計劃中，明確要求藥事管理保障安全。

今年7月，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》，要求在取消藥品加成情況下，藥師工作做到服務(wù)模式和服務(wù)重心的兩個轉(zhuǎn)變。

在今年7月20日召開的2017年全國藥政工作會議中提出了6大重點任務(wù)，有兩項涉及提高和完善藥學服務(wù)能力：一是完善藥師管理制度，二是嚴格科學安全用藥管理。

不是“利潤部門”也不是“成本部門”

近兩年來，與藥學有關(guān)的政策，實際上是給整個醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門布置了任務(wù)。今年我國的政府工作報告中指出，要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。關(guān)于取消藥品加成，各地的舉措不同。以北京為例，今年4月8日，北京全部取消藥品加成。取消藥品加成后，調(diào)研顯示北京市三甲醫(yī)院的門診量平均下降13%左右。這13%的病人應(yīng)該是分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，一定程度上呼應(yīng)了分級診療制度的建立目的。此外，據(jù)北京三甲醫(yī)院的專家反映，掛專家號日常開藥的病人少了，真正找專家問診的病人多了。

北京市此次取消藥品加成不是降低醫(yī)療費用，而是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制的轉(zhuǎn)換，同時醫(yī)事服務(wù)費也不等于醫(yī)師服務(wù)費。那么，醫(yī)事服務(wù)費都包括什么？藥師服務(wù)費在不在醫(yī)事服務(wù)費里？取消藥品加成后，醫(yī)院藥學部門從以前的“利潤部門”變成現(xiàn)在的“成本部門”？有部分醫(yī)院管理者表示，其實這種理解是錯誤的，之前醫(yī)院的藥學部門不是“利潤部門”，現(xiàn)在也不是“成本部門”。以前醫(yī)院藥學部門的主要工作是保障藥品供應(yīng)，現(xiàn)在醫(yī)院的藥學部門應(yīng)該變成醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余的重要貢獻部門。

因此，在取消藥品加成的大背景下，藥學部門的工作應(yīng)做好“兩個轉(zhuǎn)變”的準備：一是從以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變成以提供專業(yè)的臨床藥學服務(wù)為中心；二是要從以藥品為中心轉(zhuǎn)變成以患者為中心。因此，藥師應(yīng)該有一些觀念上的轉(zhuǎn)變，包括注重建立藥師形象、不斷補充新知識、提高技術(shù)服務(wù)觀念、用藥安全第一、經(jīng)濟和成本核算觀念等。

我國有45萬名執(zhí)業(yè)藥師，但同歐美等發(fā)達國家相比，我國藥師數(shù)量遠遠不夠，專業(yè)水平素質(zhì)也急需提高。只有提高專業(yè)水平，才能肩負完成合理用藥評價、提供臨床藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)的任務(wù)，因此要加大臨床藥師的培訓力度。

讓藥師服務(wù)回歸臨床

學科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力。醫(yī)院臨床藥學學科建設(shè)有助于全面提高醫(yī)院藥物治療水平，改善醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀，全面提升醫(yī)院藥學服務(wù)質(zhì)量，有利于發(fā)揮醫(yī)、藥、護相互制約與協(xié)同作用。

因此，對于醫(yī)院臨床藥學的學科建設(shè)，要拓寬服務(wù)領(lǐng)域，深化服務(wù)內(nèi)涵，從原有的藥品保障型和勞動密集型，向藥學服務(wù)型和知識密集型轉(zhuǎn)變，讓合理用藥成為醫(yī)院、患者和社會三方的公共需求。實際上，藥學部門應(yīng)當秉承“促進臨床藥師服務(wù)回歸臨床”的理念，除了保障用藥外，藥學部門要做很多工作，包括患者入院時藥學部門要了解病史、藥學查房、處方審核、用藥咨詢、用藥監(jiān)護、濃度監(jiān)測、用藥教育、ADR上報、藥物評價、臨床試驗、出院用藥指導等一系列工作，這些工作都應(yīng)同醫(yī)院的醫(yī)生、護士有效對接。

臨床藥學的學科建設(shè)還要求建立完善合理的用藥監(jiān)控和評價體系，針對PPI 、激素、大輸液、重點監(jiān)控品種以及兒童用藥等建立合理用藥評價標準，加強合理用藥的信息化平臺建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)分析，促進臨床安全合理用藥。醫(yī)院可以成立藥師工作站，將藥師工作實時納入到醫(yī)療系統(tǒng)中去，讓醫(yī)生和護士知道臨床藥師在干什么。

世界衛(wèi)生組織和國際藥學健康會聯(lián)合提出了“八星藥師”的目標。在去年全國兩會上，也有人呼吁加強藥師隊伍建設(shè)、加強臨床藥師服務(wù)考核體系的呼聲。隨著支付方式改革的推進，醫(yī)療行業(yè)將逐漸從按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，這種情況下臨床藥師的工作就會變得越來越重要，藥品控費的工作將由臨床藥師主要承擔。

下一步，國家衛(wèi)生計生委將進一步加強臨床合理用藥管理，進一步建立完善我國合理用藥評價體系，對委屬委管醫(yī)院抗菌藥物使用及細菌耐藥情況進行監(jiān)督管理，進一步組織制定超藥品說明書用藥專家共識，加強重點監(jiān)控目錄藥品臨床使用的管理，進一步組織制定電子藥歷相關(guān)指導意見及模板；加強短缺藥品、兒童用藥及用藥安全臨床監(jiān)測預警評價系統(tǒng)建設(shè)，建立短缺藥品監(jiān)測預警分級響應(yīng)系統(tǒng)，建立兒童用藥監(jiān)測評價體系，建立用藥安全監(jiān)測預警系統(tǒng)；進一步加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥能力培訓，針對全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、藥師隊伍開展合理用藥能力培訓，對不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點，開展以基本藥物使用為基礎(chǔ)，加強藥事管理政策理解、抗菌藥物使用等方面的能力培訓。