文/施秉銀

隨著新一輪醫(yī)改的不斷深入，全國各地陸續(xù)在建立醫(yī)療聯(lián)合體模式上進(jìn)行了有益的探索和實踐。陜西省地處西部，存在區(qū)域資源分布不均，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足等問題。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院在積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)上，努力探索符合中國特色、西部特色和陜西特色的醫(yī)學(xué)運行模式。

醫(yī)聯(lián)體形式不一而足

“雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體”——首創(chuàng)城市分級診療醫(yī)聯(lián)體

2015年，陜西省衛(wèi)生計生委在該省全面推開分級診療工作。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)4家二級醫(yī)院和14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了陜西省首個城市醫(yī)聯(lián)體——西安交大一附院“雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體”，探索以醫(yī)聯(lián)體與全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的城市分級診療模式。

保障醫(yī)聯(lián)體的運行是首要問題。西安交大一附院成立了分級診療辦公室與全科醫(yī)學(xué)辦公室，建立了一整套以醫(yī)聯(lián)體章程、協(xié)議、規(guī)范為基礎(chǔ)的制度體系與運行機制。建立了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會商機制，探索出由雁塔區(qū)財政補貼醫(yī)聯(lián)體專家勞務(wù)費的利益機制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體運營可持續(xù)。

怎樣引導(dǎo)患者到社區(qū)、基層首診就醫(yī)，是分級診療體系推進(jìn)的難點所在。全科醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中最主要的服務(wù)形式，全科醫(yī)則是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要技術(shù)骨干力量。西安交大一附院探索建立“醫(yī)聯(lián)體＋全科醫(yī)生”模式，在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)成立全省首家“知名專家社區(qū)工作室”，下沉專家團(tuán)隊。同時，舉辦基層全科醫(yī)生培訓(xùn)班、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員技能提高班等提高基層醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、管理能力等的各類培訓(xùn)班，成立健康宣教專家團(tuán)，每個月赴社區(qū)開展不同主題的健康宣教。

引導(dǎo)慢病回歸社區(qū)就診是規(guī)范分級診療行為的突破口。西安交大一附屬院成立了由院內(nèi)8位專家與二級醫(yī)院28位專家組成的高血壓、糖尿病慢病管理專家團(tuán)隊，聯(lián)合基層全科醫(yī)生、慢病患者共同構(gòu)建慢病管理的三級聯(lián)動體系。2017年3月，雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)正式啟動，依托慢病管理系統(tǒng)推進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊基層簽約服務(wù)，實現(xiàn)對慢病患者的分層管理與共管共治。

同時，醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索出包括信息平臺轉(zhuǎn)診、下沉專家協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、專病綠色通道轉(zhuǎn)診、行政部門轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)生門診轉(zhuǎn)診在內(nèi)的五大轉(zhuǎn)診途徑，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位成為服務(wù)共同體。醫(yī)聯(lián)體二級以上醫(yī)院成立全科醫(yī)生門診，建立雙向轉(zhuǎn)診點對點對接機制。為實現(xiàn)院內(nèi)全科與?？浦g無縫對接，醫(yī)院設(shè)立科級層面雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，制定了23個專科、310種疾病的分級診療指南，為雙向轉(zhuǎn)診提供標(biāo)準(zhǔn)。

雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體運行兩年多以來，區(qū)域內(nèi)基層能力明顯提升，患者就診秩序發(fā)生了很大變化。2016年，雁塔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診患者較2015年增長21.39%，上轉(zhuǎn)患者較2015年增長252.17%，下轉(zhuǎn)患者同比增長291.67%；醫(yī)聯(lián)體成立至今，累計培訓(xùn)5400余人次，組織健康講座30余次，獲益群眾4000余人次；2017年1月～6月，雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體高血壓患者簽約率為42.59%，糖尿病患者簽約率為39.68%。

“韓城模式”——“1+N”新實踐

2017年8月6日，西安交大一附院與韓城市政府共同簽署合作協(xié)議，成立韓城市醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療管理中心，韓城市將轄區(qū)內(nèi)4家公立醫(yī)院及已托管的西安交大一附院韓城醫(yī)院，共同交給新成立的醫(yī)療聯(lián)合體全面托管，全面提升5家醫(yī)院的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)與物流管理等方面的綜合實力。這種新型分級診療模式在國內(nèi)尚屬首次。

目前，韓城醫(yī)管中心已制定《交大一附院派駐韓城市人民醫(yī)院專家管理規(guī)定》和《交大一附院派駐韓城市人民醫(yī)院專家工作手冊》等規(guī)范文件。托管后，韓城市人民醫(yī)院8月門診患者較去年同期增長20.41%、住院患者增長36.97%、住院手術(shù)增長65.4%。9月日門診人次與8月相比增加146%、日住院人次增加26%。在專家的指導(dǎo)下，婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科和心內(nèi)科也開展了多臺高難度手術(shù)?；颊咧斡棉D(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、甲級手術(shù)切口率、疑難重癥患者上轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均住院費用等主要質(zhì)量控制指數(shù)也都有了明顯改善。

“協(xié)作醫(yī)療”——面向西部協(xié)作網(wǎng)

通過10余年的探索，西安交大一附院逐步建立了符合西部地區(qū)特點的協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)機制，利用綜合醫(yī)院平臺優(yōu)勢，以基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平提高和人才培養(yǎng)為核心，加強對市縣級基層醫(yī)院的幫扶，相繼在陜西、甘肅、河南、山西、四川、海南、內(nèi)蒙古、新疆、青海等9省區(qū)15個地市，建立了143家協(xié)作醫(yī)院，創(chuàng)出了“新型醫(yī)療服務(wù)體系”的多種路徑，形成了內(nèi)外聯(lián)動、同頻共振的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在“走出去”為群眾送服務(wù)送健康的同時，將當(dāng)?shù)夭痪邆湓\斷治療條件的患者轉(zhuǎn)入本院，為危重疑難癥患者的搶救治療建立了雙向監(jiān)控的治療網(wǎng)絡(luò)，有力保障了危重疑難癥患者的搶救治療，在治療好轉(zhuǎn)出院再轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。據(jù)不完全統(tǒng)計，多年來該院共接待協(xié)作醫(yī)院轉(zhuǎn)診的住院、門診患者高達(dá)30000余人次，其中住院患者近8000人。同時，每年免費為各協(xié)作醫(yī)院培養(yǎng)兩名醫(yī)生。

做強醫(yī)聯(lián)體重在強基層

在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過程中，大型醫(yī)院的技術(shù)、醫(yī)生、理念真正下沉到基層，提高基層服務(wù)能力，才可能為城鄉(xiāng)居民提供立體化、連續(xù)性的健康管理，促進(jìn)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的有序就醫(yī)格局。西安交大一附院已獲批陜西省全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)院，將對該省全科醫(yī)生實現(xiàn)統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、考核、監(jiān)管，不斷提升培訓(xùn)效果，全面推進(jìn)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。根據(jù)社區(qū)常見病、多發(fā)病和慢病種類，定期選派專家到社區(qū)進(jìn)行全科示范診療，提高基層全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力。繼續(xù)加大幫扶力度，通過專業(yè)技術(shù)幫扶、人才幫扶、學(xué)科建設(shè)、管理幫扶等多管齊下， 形成以技術(shù)和質(zhì)量為核心的良性發(fā)展局面，解決基層服務(wù)水平薄弱的短板，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。

陜西省地處西部，許多基層醫(yī)院醫(yī)療能力相對薄弱，危重疑難癥患者救治及上轉(zhuǎn)存在困難。因此，醫(yī)院要利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，提高醫(yī)聯(lián)體的資源整合與共享。借助雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域衛(wèi)生平臺和慢病管理系統(tǒng)，以線上線下相結(jié)合的方式，進(jìn)一步加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位之間診療信息互聯(lián)互通、醫(yī)學(xué)檢驗互認(rèn)、醫(yī)學(xué)影像和醫(yī)學(xué)檢查（心電圖、腦電圖等）互傳、健康檔案及醫(yī)療病歷共享等信息化管理。積極發(fā)揮遠(yuǎn)程會診中心作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位間，以及與各協(xié)作醫(yī)院之間的優(yōu)質(zhì)資源共享，使患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就可享受到與三級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。