宋 璐 姚慶華

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

180例早期結(jié)直腸癌中醫(yī)證型分布規(guī)律臨床分析*

宋 璐1姚慶華2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

結(jié)直腸癌 中醫(yī)證型 分布規(guī)律 瘀阻證

結(jié)直腸癌（CRC）作為消化道常見腫瘤之一,嚴(yán)重威脅人類健康。本次研究180例早期結(jié)直腸癌患者，運(yùn)用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合文獻(xiàn)分析，得出結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證型分布情況。

1 資料與方法

1.1 病例來源：本次調(diào)查的病例來源于2015年6月～2016年6月期間就診于浙江省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科、結(jié)直腸腫瘤外科、介入科等多個(gè)科室。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)為病例活檢明確占位性質(zhì)為結(jié)直腸惡性腫瘤，并且癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期結(jié)直腸癌[1]。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、朱文鋒主編《中醫(yī)診斷學(xué)》、周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，結(jié)合相關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，專家咨詢，制定中醫(yī)證候調(diào)查表。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“癥狀分級量化表”，共30個(gè)變量分別用X1-X30表示，對于能夠分級的癥狀劃分為無、輕度、中度、重度4級，用0、1、2、3分值表達(dá)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診結(jié)直腸惡性腫瘤患者，患者意識清楚，能做一般溝通交流。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：無病理診斷的結(jié)直腸惡性腫瘤患者；患者神志不清楚或有交流障礙，不能回答問題者；不愿意參與本研究者；中醫(yī)證候資料不全者。

1.3 研究方法：分述如下。

1.3.1 樣本量估計(jì)：為確保有效數(shù)學(xué)處理，多因素分析需要觀測數(shù)至少是變量數(shù)目的5～10倍[2]。本項(xiàng)研究變量是30，故需要樣本量n＝30×（5～10）＝150～300，實(shí)際納入觀測病例180例，符合樣本量要求。

1.3.2 調(diào)查內(nèi)容：參與調(diào)查人員依據(jù)結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了《結(jié)直腸癌中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括：一般情況、病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、中西醫(yī)診斷及辨證。

1.3.3 調(diào)查質(zhì)量：病例納入標(biāo)準(zhǔn)、疾病的診斷，至少應(yīng)由2名專業(yè)醫(yī)師共同做出。由于中醫(yī)的四診信息因調(diào)查者不同而有所差異，參與調(diào)查人員應(yīng)相對固定，且接受統(tǒng)一操作培訓(xùn)。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，聚類分析得出主要證型，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型聚類結(jié)果：通過收集180例患者癥狀、體征等四診信息，將患者四診信息作為變量標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析[3-4]。剔除＜5變量，將其余30個(gè)變量輸入SPSS22.0運(yùn)用系統(tǒng)聚類進(jìn)行分析,結(jié)合聚類分析樹狀圖及中醫(yī)臨床專家辨證，得出早期結(jié)直腸癌患者中醫(yī)證型分為四種[5]，如表1所示。

表1 證型聚類結(jié)果

2.2 基本分布：本次臨床研究共納入180例病理確診為早期結(jié)直腸癌患者。其中瘀阻證62例，約占34.4%，年齡58.5±15.0歲，病程103.7±83.2天，該證型比例最大；其次是脾腎雙虛證52例，約占28.9%，年齡60.4± 11.7歲，病程114.4±115.0天；濕熱證39例，約占21.7%，年齡57.1±12.0歲，病程104.1±83.4天；肝腎陰虛證27例，約占15%，年齡59.4±13.5歲，病程110.4±110.8天。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，年齡P值＜0.05，說明年齡對這四種證型有顯著差異；病程P值＜0.05，說明病程對這四種證型有顯著差異。

2.3 各癥狀、體征比較：根據(jù)制定的中醫(yī)證候量表，收集180例患者出現(xiàn)的癥狀、體征23項(xiàng)。其中瘀阻證出現(xiàn)頻次最高的主要癥狀、體征：面色晦黯、惡心嘔吐、腹痛拒按、大便變細(xì)；脾腎雙虛證出現(xiàn)頻次最高的主要癥狀、體征：面色萎黃、乏力倦怠、少氣懶言；濕熱證出現(xiàn)頻次最高的主要癥狀、體征：脘腹脹痛、惡心嘔吐、食物不振、失眠、里急后重、畏寒怕冷；肝腎陰虛證出現(xiàn)頻次最高的癥狀、體征：失眠、口干咽燥、五心煩熱、乏力倦怠。

3 討論

癌的產(chǎn)生是機(jī)體在外因和內(nèi)因的共同作用下，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，隨之產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒等變化，蘊(yùn)結(jié)于臟腑，日久形成的一種惡性疾病。結(jié)直腸癌在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“腸蕈”“鎖肛痔”“積聚”“臟毒”等。《素問·生氣通天論》：“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害?！薄端貑枴ぴu熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛?！倍嗅t(yī)證候是對內(nèi)外因素互相作用而發(fā)病之后,正邪交爭所形成的某一階段表現(xiàn)及機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)等疾病現(xiàn)象的概括。證候是疾病狀態(tài)下的臨床類型。運(yùn)用辨病-辨證模式可全面評估患者病理狀態(tài)，提高臨床效果。

本次研究表明早期結(jié)直腸癌中面色晦黯、腹痛拒按、惡心嘔吐、大便變細(xì)、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等瘀阻癥狀較為明顯，證型統(tǒng)計(jì)也以瘀阻證最多見。早期結(jié)直癌患者具有病程短、藥物干預(yù)少等特點(diǎn)，因此，癥狀及體征等中醫(yī)四診信息較中晚期結(jié)直腸癌單一，瘀阻證多以單一證型出現(xiàn)，也可與濕熱證、脾腎雙虛、肝腎陰虛等證型兼挾出現(xiàn)[6]。本次臨床研究也發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸中腹痛隱隱、畏寒怕冷、大便稀、食欲不振、乏力倦怠等癥狀、體征也比較突出，證型以脾腎雙虛型為主，兼以肝腎陰虛型。從而表明早期結(jié)直腸癌不單單存在實(shí)證，也有虛實(shí)相夾癥狀及證型。因此，臨床治療過程中，運(yùn)用活血化瘀、清熱利濕之藥，尚要顧及脾腎，不可過用寒涼之藥。同時(shí)，注意虛證予以培補(bǔ)正氣。

一方面，早期結(jié)腸癌患者感受外邪或內(nèi)傷飲食，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，濕熱互結(jié)于腸道而致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，久之痰血凝滯發(fā)為腸癌。另一方面，脾虛濕盛日久傷及腎臟，導(dǎo)致脾腎雙虛，氣血津液運(yùn)行失常，加劇了濕濁、痰凝、血瘀等產(chǎn)生。這也表明早期結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展過程中，證型變化復(fù)雜性及多樣性。通過本次臨床調(diào)查研究及數(shù)據(jù)分析，結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)對癌的概述，再次論證了結(jié)直腸癌的產(chǎn)生與濕濁、血瘀、痰濁、氣滯等密切相關(guān)。因此，早期結(jié)直腸癌中醫(yī)治療側(cè)重從瘀而治和從虛而治。從防治方面講，可以通過觀察父母甚至家族的生命歷程，包括先天機(jī)體(包括基因?qū)用嫔?的不足和后天不良生活習(xí)性，推測是否存在癌癥的易感性，隨之進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；而辨證治療要求因人而異地調(diào)整五臟的偏倚，這都是防治癌癥的重要理論[7]。本次臨床研究主要探索早期結(jié)直腸癌的證型及癥狀、體征。由此推及存在上述癥狀、體征及證型的正常人群，一方面，進(jìn)行早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早診治；另一方面，經(jīng)過辨證論治，及時(shí)給予中醫(yī)中藥干預(yù)，改善糾正易患體質(zhì)，預(yù)防腸癌的發(fā)生，即達(dá)到“未病先防”[8]。

4 結(jié)論

本次研究表明早期結(jié)直腸癌中醫(yī)癥狀、體征表現(xiàn)不一，即可表現(xiàn)血瘀、痰濁、濕熱、氣滯等實(shí)證體征，也可變現(xiàn)為氣陰兩虛等本虛癥狀，科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的聚類分析方法結(jié)合中醫(yī)專家辨證提示早期結(jié)直腸癌雖在呈現(xiàn)單一證型，但是在放療、化療、手術(shù)等治療方法及其他因素的干預(yù)下，結(jié)直腸癌證型多表現(xiàn)為復(fù)合證型出現(xiàn)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的癥狀、體征。其中，瘀阻證和脾腎雙虛證較常見，其次是濕熱證和肝腎陰虛證。由于中醫(yī)專家辨證過程中存在一定的主觀性，臨床中針對早期結(jié)直腸癌的證型分布研究，還需要大樣本的收集，進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)、正確的數(shù)據(jù)分析。

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2017-02-22

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目腸道菌群在脾虛濕阻型結(jié)腸癌發(fā)病中的作用機(jī)制研究，編號：2017ZZ004

# 通訊作者：姚慶華，E-mail：danfer1001@126.com