黃若，王綠萍，章建娜，梅曉蓉

局域直接穿刺改善血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床觀察

黃若，王綠萍，章建娜，梅曉蓉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325015）

目的：探討穿刺方法擴(kuò)張動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄部位是否可防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，改善內(nèi)瘺功能不良或失功。方法：選擇2012年1月至2016年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接診的內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者39例。血透時(shí)采用16G內(nèi)瘺穿刺針在狹窄部位進(jìn)行穿刺，穿刺前對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估及觸摸，以內(nèi)瘺最狹窄處為進(jìn)針點(diǎn)，分離局部組織，伴有血栓者給予溶栓。每次透析時(shí)視患者內(nèi)瘺情況，重復(fù)上述操作，觀察內(nèi)瘺狹窄改善情況。結(jié)果：39例患者中，27例治療有效，12例無(wú)效，內(nèi)瘺狹窄≤2處及狹窄內(nèi)瘺長(zhǎng)度≤1 cm患者治療效果較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.745、8.269，P＜0.01）。治療有效者穿刺治療后較治療前透析血流量增加，靜脈壓減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.251、8.628，P＜0.01）。治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6± 3.8）次。27例有效病例中，有9例伴1處狹窄穿刺后血管擴(kuò)張、狹窄消失；13例伴有2處狹窄，穿刺法處理后血流量升高、內(nèi)瘺靜脈壓下降；5例3處狹窄者經(jīng)治療后靜脈壓下降，其中有1例伴血栓形成，經(jīng)過(guò)溶栓及反復(fù)狹窄處穿刺，狹窄基本消失。27例中動(dòng)脈瘤明顯縮小的有9例，5例局部脹痛消失，3例脹痛減輕。12例無(wú)效患者改行內(nèi)瘺再建術(shù)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。結(jié)論：短期狹窄處局域穿刺能擴(kuò)張狹窄內(nèi)瘺局部血管，預(yù)防和治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便易行。

局域穿刺；血液透析濾過(guò)；動(dòng)靜脈瘺；縮窄，病理性

血管通路被喻為是尿毒癥患者的“生命線”，良好的血管通道是治療獲得成功的重要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通道，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可因反復(fù)穿刺、感染、壓迫及動(dòng)脈硬化等原因發(fā)生狹窄和閉塞[1-2]，是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要原因。目前對(duì)其治療的方式多為手術(shù)重建或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，但上述操作往往存在手術(shù)難度大、球囊擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)、費(fèi)用高的缺點(diǎn)，本研究采取局域穿刺法治療狹窄內(nèi)瘺，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年1月在本院血液凈化中心及門診就診的血液透析患者，以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路均伴有內(nèi)瘺狹窄，共39例，其中男22例，女17例；年齡31～74歲，平均（52.5±9.6）歲；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間1.8～26.8年，平均（8.3±5.0）年；透析齡2.5～27.2年，平均（8.9±5.2）年，透析頻率3次/周。其中10例患者內(nèi)瘺血栓形成，共16例次，均在栓塞后4～48 h予尿激酶溶栓后再通。39例患者中單純吻合口、引流靜脈狹窄26例，多發(fā)狹窄13例；狹窄內(nèi)瘺長(zhǎng)度＜1.0 cm的24例，狹窄長(zhǎng)度＞1.0 cm的15例。

內(nèi)瘺狹窄的入選標(biāo)準(zhǔn)：①觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失；②局部聽(tīng)診雜音減弱或消失；③血管充盈差，可見(jiàn)血管塌陷；④透析時(shí)血流量不足；⑤內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成，脹痛、觸痛明顯；⑥透析時(shí)靜脈壓升高。多普勒彩超檢查或內(nèi)瘺血管CT血管造影檢查提示內(nèi)瘺不同程度狹窄。排除瘢痕內(nèi)瘺和鈣化內(nèi)瘺。

1.2 方法

1.2.1 局域穿刺：采用德國(guó)Fresenius Medical Care的16 G內(nèi)瘺穿刺針（直徑為1.6 mm）在狹窄部位進(jìn)行穿刺，穿刺前對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估及觸摸，了解血管走向，以內(nèi)瘺最狹窄處為進(jìn)針點(diǎn)。狹窄部位與吻合口距離＞5 cm，穿刺針離心方向進(jìn)針，狹窄部位與吻合口距離＜5 cm，向心方向進(jìn)針。狹窄內(nèi)瘺長(zhǎng)度＞1 cm時(shí)，穿刺針沿著狹窄部位行階梯式穿刺，而狹窄內(nèi)瘺長(zhǎng)度為0.5～1.0 cm時(shí)，穿刺針沿著狹窄部位局部區(qū)域穿刺，操作過(guò)程中避免穿破血管引起血腫而加重狹窄。如果局部組織出現(xiàn)腫脹、硬結(jié)，停止穿刺，局部給予土豆、多磺酸黏多糖乳膏外敷，紅外線照射，促使消腫，等待腫脹好轉(zhuǎn)后再行穿刺，透析間歇期囑患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉。觀察內(nèi)瘺狹窄改善情況，待狹窄改善后，若情況允許血液透析時(shí)逐漸轉(zhuǎn)向扣眼穿刺法進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。

對(duì)于采取短期狹窄處局域穿刺的患者選擇同一護(hù)士進(jìn)行操作，并根據(jù)每位患者的具體情況由小組討論后執(zhí)行。

1.2.2 評(píng)估方法：治療有效包括：①內(nèi)瘺震顫及雜音增強(qiáng)；②透析血流量升高，靜脈壓下降；③B超檢查提示狹窄改善；④動(dòng)脈瘤脹痛減輕或消失，瘤體變平或消失。治療無(wú)效包括由于組織鈣化、瘢痕化嚴(yán)重穿刺后出現(xiàn)硬結(jié)，不能擴(kuò)張血管，及患者要求轉(zhuǎn)球囊擴(kuò)張或手術(shù)內(nèi)瘺再造。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例患者中，27例治療有效，12例治療無(wú)效，無(wú)效患者改行球囊擴(kuò)張或手術(shù)治療。內(nèi)瘺狹窄≤2處的患者治療有效率為91.7%（22/24），高于狹窄＞2 處的33.3%（5/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.745，P＜0.01）。內(nèi)瘺狹窄長(zhǎng)度≤1 cm的患者治療有效率為86.9%（20/23），高于內(nèi)瘺狹窄長(zhǎng)度＞1 cm的43.8%（7/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.269，P＜0.01）。治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6±3.8）次。

治療有效者穿刺治療后透析血流量較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療有效者穿刺治療后靜脈壓較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），見(jiàn)表1。27例治療有效者中有15例患者治療前后做了內(nèi)瘺血管B超，治療前后狹窄處血管內(nèi)徑分別為（2.70±0.51）mm和（3.24±0.38）mm，治療后狹窄處血管內(nèi)徑增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -2.43，P＜0.05）。

27例有效病例中，有9例伴1處狹窄穿刺后血管擴(kuò)張、狹窄消失；13例伴有2處狹窄經(jīng)處理后血流量 升高、內(nèi)瘺靜脈壓下降；5例3處狹窄者經(jīng)治療后靜 脈壓下降，其中有1例伴血栓形成，并且導(dǎo)致血流量 下降，經(jīng)過(guò)溶栓及反復(fù)狹窄處穿刺，狹窄基本消失，盡管吻合口有鈣化現(xiàn)象血流量仍可達(dá)到330 mL/min， 處理后內(nèi)瘺已使用30個(gè)月。27例中動(dòng)脈瘤明顯縮小的有9例，5例局部脹痛消失，3例脹痛減輕。12例無(wú)效中3例吻合口動(dòng)脈瘤伴鈣化嚴(yán)重行內(nèi)瘺再造術(shù)；8例狹窄血管長(zhǎng)度＞1.0 cm，穿刺效果進(jìn)展慢，行球囊擴(kuò)張；3例狹窄處組織瘢痕樣增生，穿刺后形成硬結(jié)，改行內(nèi)瘺再造術(shù)。

表1 治療有效者穿刺前后血流量和靜脈壓比較（n=27，±s）

3 討論

近年來(lái)血液透析患者不斷增加。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最主要的血管通路，是延長(zhǎng)患者生命的重要保證。但臨床上常常因各種原因?qū)е聝?nèi)瘺失去功能、透析無(wú)法正常進(jìn)行，研究顯示，自體內(nèi)瘺的2年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[3]，因此如何維護(hù)內(nèi)瘺的良好功能、延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命已成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問(wèn)題[4]。目前內(nèi)瘺狹窄的主要治療方式為手術(shù)重建或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，患者痛苦，且多次手術(shù)破壞血管資源，使可利用的血管長(zhǎng)度減少，甚至失去重建內(nèi)瘺的可能性。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥有血管破裂、血栓形成等，且復(fù)發(fā)率較高，1年內(nèi)有55%～75%的患者復(fù)發(fā)[5]，而且價(jià)格相對(duì)昂貴。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)并發(fā)癥是血管狹窄，常見(jiàn)原因有動(dòng)靜脈瘺的不當(dāng)使用、血管硬化及吻合口的內(nèi)膜增生、長(zhǎng)期低血壓、血液的高凝狀態(tài)等[6]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄程度越重，形成血栓的概率就越大，所以早期發(fā)現(xiàn)非常重要，在血管完全閉塞或血栓形成前糾正血管的狹窄能延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間。本組患者內(nèi)瘺狹窄的部位是相對(duì)局部擴(kuò)張而言狹窄的部位，血管條件比較軟，有一定彈性，在狹窄加重或瘤樣擴(kuò)張?jiān)缙冢唐趦?nèi)對(duì)狹窄處局域穿刺。動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張形成的原因是反復(fù)局域穿刺使血管呈現(xiàn)局部“篩眼”狀薄弱，在動(dòng)脈血的壓力作用下，局部形成血管瘤樣擴(kuò)張[7]。本研究將其原理應(yīng)用于相對(duì)狹窄的部位使其擴(kuò)張，短期內(nèi)狹窄處局域性穿刺，對(duì)血管壁內(nèi)、中膜彈力纖維局限性斷離，從而使血管壁張力減退和腔徑擴(kuò)大，達(dá)到消除相對(duì)狹窄，緩解原有擴(kuò)張部位的壓力，使血管均勻擴(kuò)張的目的。采用短期狹窄處局域穿刺法，要注意觀察患者透析前后的血流量、靜脈壓和臨床表現(xiàn)，以及拔針后按壓力度位置等。本研究27例（占69.23%）患者血管狹窄能夠改善，治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6±3.8）次，待狹窄改善后改行扣眼穿刺法。本研究顯示內(nèi)瘺狹窄≤2處、狹窄長(zhǎng)度≤1 cm穿刺治療效果較好，這可能與上述血管合并癥少、血管條件好有關(guān)，治療有效患者中，患者血流量均有不同程度升高、內(nèi)瘺靜脈壓有所下降。伴有動(dòng)脈瘤的患者，由于內(nèi)瘺狹窄改善、瘤內(nèi)靜脈壓下降，部分患者動(dòng)脈瘤縮小，上肢脹痛減輕。因此，短期狹窄處局域穿刺法也可以作為治療動(dòng)脈瘤的一種手段，患者需反復(fù)多次穿刺，雖然局域穿刺療效沒(méi)有球囊擴(kuò)張和手術(shù)快速，但費(fèi)用低、手續(xù)簡(jiǎn)便、患者無(wú)需住院。該治療方法需要患者有充分的耐心及信任，醫(yī)護(hù)人員需有熟練、正確的穿刺方法，要把握時(shí)機(jī)，選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，注意防止產(chǎn)生局部血腫形成硬結(jié)。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為有些患者不適合使用本方法，包括狹窄部位有嚴(yán)重鈣化、狹窄處組織有嚴(yán)重瘢痕樣增生、狹窄血管長(zhǎng)度＞1.0 cm及多處狹窄者，該類患者穿刺后往往血管不能擴(kuò)張者或產(chǎn)生硬結(jié)。本組12例無(wú)效患者均改行手術(shù)重建或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。

短期狹窄處局域穿刺法能夠擴(kuò)張狹窄內(nèi)瘺局部血管，可作為預(yù)防和治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的方法之一，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便易行，并發(fā)癥少。本研究例數(shù)少，觀察時(shí)間短，有待于進(jìn)一步隨訪，了解局域穿刺改善內(nèi)瘺狹窄的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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（本文編輯：賈建敏）

The clinical observation of the local directly punctures to improve the arteriovenous internal fistula ste-nosis in the blood dialysis

HUANG Ruo, WANG Lyuping, ZHANG Jianna, MEI Xiaorong.
Department of Hemodialysis, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the effects of local puncture in treatment of arteriovenous internal fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods: Thirty nine arteriovenous fistula stenosis cases from January 2012 to January 2016 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were included. In order to expand blood vessels, 16 g needles were used to puncture in the narrowest site of the fistula and separate blood vessels within the organization, with thrombolysis being used on thrombosis patients. Every time before puncture, the fistula was evaluated and touched. Whenever hemodialysis was conducted, the above puncture procedures would be repeated and internal fistula stenosis was observed. Results: Twenty-seven of 39 cases were effective treatment, and 12 cases were invalid. The treatment was more effective with patients whose narrow fistula sites were less than two and those whose stenosis length was shorter than 1 cm (χ2=14.745, 8.269, P＜0.01). The blood flow increased and venous pressure decreased in patients of effective treatment after puncture (t=-9.251, 8.628, P＜0.01). That the time of puncture on those patients was 8.6±3.8. Nine of the 27 effective cases showed vascular expansion and disappearance of stenosis after the puncture; another 13 cases with two narrow sites showed increased blood flow and deereading of the venous pressure that 5 cases with three narrow sites, including one thrombosis patient whose stenosis almost disappeared after thrombolysis and repeated punctures, showed dropping of the venous pressure. Nine of the 27 cases were seen noticeable shrinking aneurysm; 5 cases were reported disappearance of local sites pains and 3 cases reported pain relief. Twelve patients with invalid treatment turned to fistula rebuild or balloon expansion. Conclusion: Local puncture in short-term fistula within narrow place can expand local blood vessels, prevent and treat arteriovenous fistula in vascular stenosis, reduce the patients pain and economic burden, be convenient and feasible.

local puncture; hemodiafiltration; arteriovenous fistula; constriction, pathologic

R472；R459.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.015

2016-08-19

黃若（1985-），女，浙江溫州人，護(hù)師。