張芳，盧雪琴，黃強(qiáng)

·護(hù) 理 研 究·

應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式對(duì)肝硬化患者心理及生活質(zhì)量的影響

張芳1，盧雪琴1，黃強(qiáng)2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，浙江 溫州 325015；2.溫州市中醫(yī)院 肝病科，浙江 溫州 325000）

目的：探討應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式對(duì)肝硬化患者心理及生活質(zhì)量的影響。方法：按隨機(jī)數(shù)字表法將80例肝硬化患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例；對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)，比較2組患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。結(jié)果：加用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)后的觀察組患者，其生活質(zhì)量及心理水平均較對(duì)照組明顯改善。結(jié)論：紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)可顯著改善肝硬化患者生活質(zhì)量，能緩解不良情緒及焦慮，優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方法。

紐曼系統(tǒng)模式；肝硬化；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量

肝硬化是由多種病因引起的慢性進(jìn)行性肝病的最終過(guò)程或結(jié)局，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。在我國(guó)，以病毒性肝炎所致肝硬化較多見(jiàn)[1-2]。目前，由于肝硬化缺乏有效的根治手段，呈不可逆的進(jìn)行性進(jìn)展，病程遷延不愈，并發(fā)癥較多且易反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用高，進(jìn)展成肝癌風(fēng)險(xiǎn)高等諸多方面可造成患者較大心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力，產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，影響患者的生活質(zhì)量，從而加重病情，并導(dǎo)致惡性循環(huán)[3]。此時(shí)，適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)，讓患者對(duì)疾病持有正確的認(rèn)知態(tài)度就顯得尤為重要。在臨床護(hù)理中，我們發(fā)現(xiàn)肝硬化治療知識(shí)的缺乏，傳統(tǒng)消極思想的誤導(dǎo)以及對(duì)并發(fā)癥反復(fù)發(fā)作的恐懼，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的不定感，消極悲觀，自暴自棄，甚至不配合治療。為此，我們收集肝硬化病例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用紐曼系統(tǒng)模式，針對(duì)患者心理防線的外界應(yīng)激原進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，并進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)范，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院消化科2013年1月至2016 年11月確診為肝硬化的患者80例。其中男51例，女29例，年齡35～75歲，平均（44±15）歲。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組（各40例）。2組患者的一般資料（年齡、性別、文化程度、病程等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2000年《病毒性肝炎防治方案》的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為肝硬化的患者，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神心理疾患（包括肝性腦病），認(rèn)知障礙不能配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理：內(nèi)容包括患者入院時(shí)介紹其主管醫(yī)護(hù)人員、入院須知、陪護(hù)制度及作息制度；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間給予患者相應(yīng)的心理支持，講解肝硬化及并發(fā)癥的基本知識(shí)，輔助相關(guān)病情觀察、用藥注意事項(xiàng)及飲食指導(dǎo)等，消除患者焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)：①應(yīng)激原評(píng)估：當(dāng)患者被診斷肝硬化后，應(yīng)激原主要來(lái)自患者內(nèi)心、人際關(guān)系以及社會(huì)壓力。內(nèi)心壓力主要來(lái)自患者對(duì)肝硬化一系列并發(fā)癥的恐懼、病痛本身的折磨、長(zhǎng)期肝病面容導(dǎo)致形象改變及預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)而失眠等；人際關(guān)系壓力主要是病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期陪護(hù)而缺少有效溝通，導(dǎo)致夫妻、親朋好友關(guān)系緊張，甚或因疾病所致情緒失控不能得到理解而加重緊張程度；社會(huì)性壓力主要由于肝硬化病程長(zhǎng)，并發(fā)癥易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致長(zhǎng)期不能正常工作，經(jīng)濟(jì)壓力大，對(duì)社會(huì)環(huán)境陌生，以及對(duì)報(bào)銷(xiāo)額度的擔(dān)憂(yōu)等。②一級(jí)預(yù)防：在應(yīng)激原還未侵犯并造成傷害之前，加強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，加以預(yù)防。具體包括對(duì)患者進(jìn)行肝硬化并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)健康宣教，向其介紹引起肝硬化的原因及產(chǎn)生一系列并發(fā)癥時(shí)的飲食注意事項(xiàng)。③二級(jí)預(yù)防：當(dāng)應(yīng)激原越過(guò)機(jī)體的防御而引起反應(yīng)后的處理措施，主要是靠積極調(diào)動(dòng)護(hù)理對(duì)象采取內(nèi)外因素來(lái)處理其癥狀。具體包括對(duì)長(zhǎng)期服藥者做好用藥指導(dǎo)，使其了解堅(jiān)持服藥的重要性和必要性，遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的用藥原則。④三級(jí)預(yù)防：患者恢復(fù)到一定程度后，采取預(yù)防干預(yù)措施，弱化各種應(yīng)激原的影響，使系統(tǒng)恢復(fù)初級(jí)預(yù)防狀態(tài)。具體包括及時(shí)開(kāi)展健康教育，飲食指導(dǎo)（多吃清淡易消化的食物預(yù)防上消化道出血，低鹽飲食預(yù)防腹水，低蛋白飲食預(yù)防肝性腦?。?；指導(dǎo)患者家屬、同事等合理探視及陪護(hù)；鼓勵(lì)患者積極參加適當(dāng)娛樂(lè)活動(dòng)從而提高機(jī)體活動(dòng)及生活能力，增強(qiáng)患者對(duì)社會(huì)支持的感悟。

1.3 療效評(píng)價(jià) 生活質(zhì)量：按照世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表[5]（World Health Organization on quality of life brief scale，WHOQOL-BREF），通過(guò)26個(gè)方面，4個(gè)維度（生理、心理、環(huán)境及社會(huì)）評(píng)定；心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6-7]，按頻度計(jì)分，分為1、2、3、4分4個(gè)等級(jí)。SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分為53分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用

χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分比較 表1顯示，觀察組患者生活質(zhì)量4個(gè)維度中心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-3.344，-2.323，-2.851；P＜0.05），在生活質(zhì)量總分方面，觀察組在干預(yù)后較對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.343，P＜0.01）。

2.2 心理狀態(tài)比較 由表2可知，觀察組干預(yù)后的SAS及SDS評(píng)分均較入院時(shí)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理健康狀況及生活滿(mǎn)意度指數(shù)越來(lái)越多地得到了醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[8]，在達(dá)到患者滿(mǎn)意的生活質(zhì)量過(guò)程中，心理的護(hù)理已得到普遍的認(rèn)可[9]。在常規(guī)臨床治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，配以合適的心理護(hù)理干預(yù)非常有必要。然而傳統(tǒng)的心理護(hù)理模式偏重于個(gè)體治療過(guò)程的單純心理關(guān)懷，忽略了內(nèi)外界因素的干擾作用。1972年NEUMAN提出的紐曼系統(tǒng)模式是以系統(tǒng)觀、整體觀為指導(dǎo)，將人與外界環(huán)境之間的相互作用而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程視為一個(gè)整體，包含生理、心理、社會(huì)等多種變量[10]。在國(guó)外紐曼系統(tǒng)模式已廣泛應(yīng)用于護(hù)理健康教育及臨床實(shí)踐中，近年來(lái)，由于我國(guó)護(hù)理模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，紐曼系統(tǒng)模式的提出，不僅為護(hù)理轉(zhuǎn)型提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，還為臨床護(hù)理的發(fā)展提供了方向，因此，越來(lái)越受臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。

表1 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=40，±s，分）

表1 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=40，±s，分）

與對(duì)照組干預(yù)后比：aP＜0.05，bP＜0.01；與同組入院時(shí)比：cP＜0.05

組別總分生理心理社會(huì)關(guān)系環(huán)境領(lǐng)域?qū)φ战M 入院時(shí)55.76±1.3714.56±2.2215.54±1.1515.54±1.5514.33±0.98 干預(yù)后55.65±2.4414.35±1.1215.32±1.5515.24±1.3214.42±1.22觀察組 入院時(shí)54.45±4.3514.33±1.3215.45±2.4715.35±2.3314.55±2.23 干預(yù)后56.32±3.43bc14.46±1.5616.32±0.49ac16.24±1.24bc15.25±1.89ac

表2 2組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（n=40，±s，分）

表2 2組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（n=40，±s，分）

與同組入院時(shí)比：aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比：bP＜0.05

SDS入院時(shí)干預(yù)后入院時(shí)干預(yù)后對(duì)照組36.54±2.2836.44±2.4337.43±2.2636.73±2.22觀察組36.39±3.3232.64±2.64ab36.34±2.2631.43±2.33abt 1.8453.5431.3122.367 P 0.0780.0120.0630.013組別SAS

紐曼系統(tǒng)模式認(rèn)為個(gè)體與外在環(huán)境之間相互作用，而個(gè)體通過(guò)彈性防線、正常防線和抵抗線三道防線進(jìn)行抵抗外在因素的干擾，護(hù)理的主要目的是協(xié)助患者正確地預(yù)防應(yīng)激原入侵。在本研究中，肝硬化患者由于病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，極易產(chǎn)生焦慮、情緒低落等不良情緒，我們通過(guò)預(yù)測(cè)分析肝硬化的潛在危險(xiǎn)因素，評(píng)估其對(duì)患者可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從整體觀出發(fā)，采取具有針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。首先，在一級(jí)預(yù)防措施中，疏導(dǎo)患者心理壓力，主要防止可誘發(fā)并發(fā)癥的壓力源的侵入，包括：①患者早期肝硬化相關(guān)知識(shí)的健康教育；②減少與壓力源接觸：告知患者“目前處于早期肝硬化，暫未出現(xiàn)并發(fā)癥，積極配合治療，預(yù)后較好”，讓患者消除疑慮及對(duì)肝硬化的恐懼。其次，采取二級(jí)預(yù)防措施：包括：①增強(qiáng)自身識(shí)別機(jī)制：由于肝硬化并發(fā)癥的可預(yù)見(jiàn)性，早期診斷及治療往往能明顯改善預(yù)后，自身的識(shí)別就顯得尤為重要；②強(qiáng)化抵抗線：不少患者就診時(shí)已經(jīng)屬肝硬化晚期，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，此時(shí)，在積極治療并發(fā)癥防止病情進(jìn)一步惡化的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予強(qiáng)有力的情感支持，鼓勵(lì)抵御并發(fā)癥的勇氣，從而盡可能減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡。再次，予三級(jí)預(yù)防措施：在患者回歸家庭和社會(huì)時(shí)，為了盡可能地實(shí)現(xiàn)最終康復(fù)，鞏固正常防線，保持機(jī)體穩(wěn)定性，在指導(dǎo)繼續(xù)飲食治療的基礎(chǔ)上，提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心[11]。本研究通過(guò)對(duì)干預(yù)前后患者的問(wèn)卷調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，采用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)后患者的心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系3個(gè)維度及焦慮、抑郁評(píng)分較同期對(duì)照組改善，且較干預(yù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)并非直接減輕肝硬化患者的癥狀，而是通過(guò)關(guān)注患者在一系列內(nèi)外壓力源下的健康狀態(tài)，通過(guò)評(píng)估當(dāng)前存在及潛在的壓力源，以及患者對(duì)其可能出現(xiàn)的反應(yīng)情況，從而制定一系列的三級(jí)預(yù)防措施，有針對(duì)性地糾正患者消極悲觀的態(tài)度及負(fù)性情緒來(lái)達(dá)到改變行為而治療疾病的目的。其將患者視為一個(gè)與外界環(huán)境相互影響的系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理的整體觀，而非僅僅關(guān)注疾病本身，這與我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療的整體觀也是一致的。所以，在針對(duì)患者增強(qiáng)心理抵御防線，改善心理健康，提高生活質(zhì)量方面，紐曼系統(tǒng)模式能夠提供有效的理論指導(dǎo)，有著非常重要的推廣價(jià)值。

[1] 尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 215.

[2] 陳瀕珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 11版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 1846-1860.

[3] 鄧文君, 張海蓉, 石圍. 肝硬化患者生存質(zhì)量及相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2013, 21(20): 1945-1949.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝膽病雜志, 2000, 8(6): 324-329.

[5] 方積乾. 生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2000: 288-294.

[6] 汪向東. 心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 1993, 7: 160.

[7] 陳蓉. 呼吸科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈對(duì)患者負(fù)面情緒及自覺(jué)健康行為的影響[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 44(11): 851-853.

[8] 劉維, 趙春娟, 王丹, 等. 肝硬化病人心理健康狀況及生活滿(mǎn)意度調(diào)查分析[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(10): 3233-3235.

[9] 徐建華. 心理護(hù)理結(jié)合路徑式健康教育在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(8): 56-62.

[10] 郭小璐, 曹梅娟. 紐曼系統(tǒng)模式應(yīng)用進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(13): 92-94.

[11] 吳蓉蓉, 李海燕, 張海微. Neuman護(hù)理對(duì)前列腺癌患者圍手術(shù)期希望水平和應(yīng)對(duì)方式的影響[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2015, 22(16): 62-63.

（本文編輯：趙翠翠）

R473.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.017

2016-12-05

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140462）；溫州市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（2015B08）。

張芳（1983-），女，浙江麗水人，護(hù)師。