彭顯耀，孫瑞竹，江俊宏，呂帆，梁遠波

原發(fā)性閉角型青光眼晶狀體懸韌帶松弛度與房角關(guān)閉的關(guān)系

彭顯耀1，孫瑞竹2，江俊宏2，呂帆2，梁遠波2

（1.寧波市眼科醫(yī)院 三病區(qū)，浙江 寧波 315000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 臨床與流行病學(xué)研究中心，浙江 溫州 325027）

目的：探討原發(fā)性閉角型青光眼晶狀體懸韌帶松弛度在房角關(guān)閉發(fā)病中的作用。方法：選取2015年3月至2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院原發(fā)性急性閉角型青光眼患者17例（24眼）、原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者5例（10眼）和可疑房角關(guān)閉患者6例（12眼）。使用Lenstar和超聲生物學(xué)顯微鏡分別在縮瞳后和散瞳后測量晶狀體位置、小梁網(wǎng)睫狀突夾角，以二者的變化值間接反映懸韌帶的松弛程度。結(jié)果：3組間縮、散瞳后的前房深度、晶狀體厚度、晶狀體位置變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作眼和對側(cè)眼之間的前房深度、晶狀體厚度、晶狀體位置變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁網(wǎng)睫狀突夾角（TCPA）變化比原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉大（P＜0.001），原發(fā)性慢性閉角型青光和可疑房角關(guān)閉間的TCPA變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作眼6點位置的TCPA變化小于對側(cè)眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044）。結(jié)論：原發(fā)性急性閉角型青光眼存在一定的晶狀體懸韌帶松弛。

青光眼，閉角型；晶體；懸韌帶

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年3月至2016年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院確診的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者17例（24眼）、原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者5例（10眼）和可疑房角關(guān)閉患者6例（12眼）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均被告知研究的目的和操作過程，所有受檢者均為自愿參加，并簽署知情同意書。

原發(fā)性急性閉角型青光眼入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作時眼壓≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②至少出現(xiàn)下列1種癥狀：眼球或眼眶脹痛、半側(cè)頭痛、視力下降、惡心、嘔吐；③結(jié)膜充血或混合性充血，角膜上皮霧狀水腫，瞳孔中等程度散大固定，青光眼斑，虹膜節(jié)段性萎縮。原發(fā)性慢性閉角型青光眼入選標(biāo)準(zhǔn)：①房角鏡檢查靜態(tài)下后部小梁網(wǎng)不可見范圍≥270°；②眼壓≥21 mmHg或者房角鏡下可見虹膜前粘連；③伴或不伴有視神經(jīng)損害?？梢煞拷顷P(guān)閉入選標(biāo)準(zhǔn)：①房角鏡檢查靜態(tài)下后部小梁網(wǎng)不可見范圍≥270°；②眼壓＜21 mmHg；③無虹膜前粘連；④眼底視神經(jīng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往急性閉角型青光眼發(fā)病史；②其他可引起閉角型青光眼的繼發(fā)性因素，如虹膜新生血管和前葡萄膜炎；③眼部外傷史和眼內(nèi)手術(shù)史；④近2 d內(nèi)使用散瞳或縮瞳藥物；⑤角膜渾濁或白內(nèi)障較重影響檢查。

1.2 方法 先對受檢者患眼進行縮瞳，再在激光周邊虹膜切除術(shù)或者小梁切除術(shù)后進行散瞳，利用縮瞳后與散瞳后晶狀體位置的變化反映晶狀體懸韌帶松弛度。

1.2.1 縮瞳：2%匹羅卡品滴眼液（真瑞，美國博士倫公司）1滴，10 min后重復(fù)滴1次，40 min后進行檢查。

1.2.2 眼科參數(shù)檢查：采用Lenstar（LS 900，瑞士HS公司）測量前房深度（anteriorchamberdepth，ACD） 和晶狀體厚度（lensthickness，LT），并計算出晶狀 體位置（lensposition，LP=ACD+1/2LT）。采用超聲生物顯微鏡（法國光太公司）測量12、3、6、9這4個鐘點位的小梁網(wǎng)睫狀突夾角（trabecular-ciliary process angle，TCPA），即以鞏膜突為頂點，小梁網(wǎng) 角膜內(nèi)皮連線與睫狀突前表面間的夾角[18]，見圖1。

圖1 TCPA示意圖

1.2.3 散瞳：受檢者的患眼在接受激光周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)后7 d進行散瞳檢查。復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗，日本參天制藥株式會社）1滴，10 min后重復(fù)滴1次，40 min后進行檢查。檢查方法同1.2.2。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理：△ACD為散瞳后ACD減去縮瞳后ACD，△LT為散瞳后LT減去縮瞳后LT，△LP為散瞳后LP減去縮瞳后LP，△TCPA為散瞳后TCPA減去縮瞳后TCPA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。原發(fā)性急性閉角型青光眼、原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉患眼△ACD、△LT、△LP和△TCPA的比較采用單因素方差分析；原發(fā)性急性閉角型青光眼患者發(fā)作眼和對側(cè)眼△ACD、△LT、△LP和△TCPA的比較采用秩和檢驗；所有患眼散瞳后和縮瞳后TCPA的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入28例受檢者（46眼）。原發(fā)性急性閉角型青光眼17例（24眼），1例為雙眼急性發(fā)作，其中9只發(fā)作眼和1只對側(cè)眼因無法完成Lenstar檢查排除，最終納入發(fā)作眼9只，對側(cè)眼15只。原發(fā)性慢性閉角型青光眼5例（10眼）?？梢煞拷顷P(guān)閉6例（12眼）。原發(fā)性急性閉角型青光眼組平均年齡為（65±10）歲；原發(fā)性慢性閉角型青光眼組平均年齡為（62±9）歲；可疑房角關(guān)閉組平均年齡為（62±10）歲；3組受檢者間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.771）。3組受檢者除原發(fā)性急性閉角型青光眼組有2例男性受檢者，其余所有受檢者均為女性。46只眼中除1只原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作眼行小梁切除術(shù)，其余45只眼均行激光周邊虹膜切除術(shù)。

地圖的繪制包括點、線、區(qū)域的繪制，繪制的工作是在類Map_Layer中進行。繪制時，以點代表建筑，以線代表道路，以區(qū)域代表社區(qū)，在父類QgraphicsView所設(shè)置的區(qū)域內(nèi)顯示。

2.2 晶狀體位置的變化 46只眼中，42只眼（占 91.3%，42/46）在散瞳后ACD有不同程度加深，4只眼（占8.7%，4/46）散瞳后ACD變淺或不變，分別變淺0.05、0.02、0.02、0 mm，4只眼均為原發(fā)性急性閉角型青光眼，包括3只發(fā)作眼和1只對側(cè)眼；42只眼（占91.3%，42/46）在散瞳后LT變薄，4只眼（8.7%，4/46）散瞳后LT增厚或無變化，分別增厚0.09、 0.01、0.01、0 mm，包括原發(fā)性急性閉角型青光眼1 只發(fā)作眼和1只對側(cè)眼，1只可疑房角關(guān)閉眼，1只原 發(fā)性慢性閉角型青光眼；35只眼（76.1%，35/46）在 散瞳后LP后移；11只眼（31.4%，11/46）散瞳后LP前 移或無變化，分別前移-0.29、-0.16、-0.06、-0.04、 -0.04、-0.03、-0.03、-0.03、-0.01、0、0 mm，其中 9只眼（占81.8%，9/11）為原發(fā)性急性閉角型青光眼，包括5只發(fā)作眼和4只對側(cè)眼，另2只眼分別為可疑房角關(guān)閉和原發(fā)性慢性閉角型青光眼。原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作眼有55.6%（5/9）LP前移，33.3%（3/9）ACD變淺或不變；對側(cè)眼有26.7%（4/15）LP前移，6.7%（1/15）ACD變淺或不變。3組間△ACD、△LT、△LP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作眼與對側(cè)眼間△ACD、△LT、△LP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 TCPA的變化 所有患者散瞳后TCPA（53.1°± 12.7°）較縮瞳后TCPA（40.1°±10.0°）增大（P=0.019）。 其中原發(fā)性急性閉角型青光眼的△TCPA比原發(fā)性慢 性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉間的△TCPA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 見表3。原發(fā)性急性閉角型青光眼對側(cè)眼6點位置的△TCPA大于發(fā)作眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044），見表4。

表1 3組患眼的△ACD、△LT、△LP比較（±s，mm）

表1 3組患眼的△ACD、△LT、△LP比較（±s，mm）

組別眼數(shù)△ACD△LT△LP原發(fā)性急性閉角型青光眼240.10±0.10-0.07±0.110.06±0.12原發(fā)性慢性閉角型青光眼100.12±0.08-0.07±0.050.08±0.07可疑房角關(guān)閉120.09±0.02-0.06±0.080.06±0.05 F 0.2870.3450.197 P 0.7520.7100.822

表2 原發(fā)性急性閉角型青光眼患者發(fā)作眼和對側(cè)眼△ACD、△LT和△LP比較[中位數(shù)（最小值，最大值），mm]

表3 3組患眼12、3、6、9點鐘位置△TCPA比較（±s，°）

表3 3組患眼12、3、6、9點鐘位置△TCPA比較（±s，°）

與原發(fā)性急性閉角型青光眼組比：aP＜0.001

組別眼數(shù)12點鐘位置3點鐘位置6點鐘位置9點鐘位置原發(fā)性急性閉角型青光眼2420.5±8.319.5±7.819.7±6.421.40±13.7原發(fā)性慢性閉角型青光眼10 5.6±2.8a 6.7±5.0a 5.5±6.4a 7.90± 4.3a可疑房角關(guān)閉12 5.9±5.3a 5.8±4.0a 7.6±6.0a 5.56± 2.5aF 25.582 23.101 29.732 11.290 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 原發(fā)性急性閉角型青光眼患者發(fā)作眼和對側(cè)眼12、3、6、9點鐘位置△TCPA比較[中位數(shù)（最小值，最大值），°]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性急性閉角型青光眼在散瞳后出現(xiàn)ACD變淺、晶狀體位置前移的比例高于原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉。

正常狀態(tài)下，縮瞳劑通過激動M受體使睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體變厚，晶狀體-虹膜隔前移，中央前房變淺[19-20]。散瞳劑通過阻斷 M受體使睫狀肌舒張，晶狀體懸韌帶收縮，晶狀體變薄，位置后移，中央前房變深。那么從縮瞳到散瞳，會出現(xiàn)前房加深、晶狀體變薄、位置后移。本研究中所觀察46只房角關(guān)閉或者窄房角眼中，31.4% （11/46）在散瞳后出現(xiàn)LP前移或不變，尤其是原發(fā)性急性閉角型青光眼中，出現(xiàn)前移的比例較高（占81.8%，9/11），與傳統(tǒng)觀點不符，提示在原發(fā)性閉角型青光眼中，懸韌帶對LP變化的影響存在一定的個體差異，在不同房角關(guān)閉類型中也存在一定的差異。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，在縮瞳、散瞳后LP前移或無變化的11只眼中，11只眼的LT均變薄，4只眼的ACD出現(xiàn)變淺或無變化，根據(jù)LP=ACD+1/2LT的公式推導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)有7只眼是因為LT明顯變薄而導(dǎo)致晶狀體中心位置前移，但晶狀體前表面并未前移，相反，前房有不同程度的加深。而這11只眼中，9只眼為急性閉角型青光眼。

晶狀體懸韌帶的收縮、舒張伴隨著睫狀突位置的改變，縮瞳、散瞳后TCPA的變化可以反映出睫狀突位置的改變。比較3組間的TCPA變化發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性急性閉角型青光眼在4個鐘點位置的TCPA變化均大于另外2組，原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉間的TCPA變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明原發(fā)性急性閉角型青光眼晶狀體懸韌帶的移動幅度明顯大于原發(fā)性慢性閉角型青光眼，但仍未能導(dǎo)致晶狀體中心位置的后移，更提示急性閉角型青光眼患者存在一定程度的懸韌帶功能減弱或者松弛。

原發(fā)性急性閉角型青光眼因為眼壓升高，前后房壓力差增加，前房可能進一步變淺，睫狀體可能存在不同程度的前旋，由此可以解釋原發(fā)性急性閉角型青光眼在散瞳后TCPA增大大于原發(fā)性慢性閉角型青光眼和可疑房角關(guān)閉。WANG等[21]研究發(fā)現(xiàn)晶狀體位置和TCPA有相關(guān)性，即LP越靠前，睫狀突越前旋（TCPA越?。＿@也可能是另一種原因，即睫狀突位置前旋參與了原發(fā)性急性閉角型青光眼的發(fā)作。

對于存在晶狀體懸韌帶松弛、睫狀體前旋的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，散瞳可能會起到緩解病情、降低眼壓的效果。因為散瞳使睫狀肌舒張，晶狀體懸韌帶收縮，能部分抵消晶狀體懸韌帶松弛和睫狀體前旋所帶來的影響。本研究中1例原發(fā)性急性閉角型青光眼患者的對側(cè)眼（臨床前期）在未接受激光周邊虹膜切除術(shù)前，眼壓由11.0 mmHg升高到23.9 mmHg，超聲生物顯微鏡下觀察全周房角關(guān)閉、睫狀體前旋明顯，散瞳60 min后眼壓降至 9.7 mmHg，房角部分開放。雖然只是個例，但為閉角型青光眼的診療提供了新的思路，而散瞳能否成為針對部分特殊類型閉角型青光眼的降眼壓手段，還需大樣本臨床研究來驗證。

本研究可能存在的局限性包括：首先，我們選擇縮瞳和散瞳后的ACD、LT、LP變化作為觀察指標(biāo)，這些參數(shù)的變化并非完全由晶狀體懸韌帶的功能決定，晶狀體的硬度或者彈性，以及睫狀體的形態(tài)和對藥物的反應(yīng)性，也會影響到ACD和LP的變化；其次，入選樣本量較少，可能存在一定的選擇偏移；第三，實驗設(shè)計中，考慮到患者的可接受性，尤其是急性閉角型青光眼患者，我們未能獲得未散瞳狀態(tài)下的眼前節(jié)解剖參數(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為原發(fā)性急性閉角型青光眼存在一定的晶狀體懸韌帶松弛。

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（本文編輯：賈建敏）

The correlation between the relaxation extent of zonule and the closure of eye chamber angle in primary angle-closure glaucoma

PENG Xianyao1, SUN Ruizhu2, JIANG Junhong2, LYU Fan2, LIANG Yuanbo2.
1.Ward Three, the Eye Hospital of Ningbo, Ningbo, 315000; 2.Clinical & Epidemiological Eye Research Center, the Eye Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the influence of relaxation of zonule in the pathogenesis of primary angle closure glaucoma. Methods: Seventeen subjects with primary acute angle-closure glaucoma (24 eyes), five subjects with primary chronic angle-closure glaucoma (10 eyes) and six subjects with angle-closure suspect (12 eyes) were enrolled in this study. The changes of anterior chamber depth (△ACD), lens thickness (△LT), lens position (△LP), trabecular-ciliary process angle (△TCPA) after myotic and mydriatict were measured by Lenstar and ultrasound biomicroscopy. The △LP and △TCPA could reflex the relaxation of zonule. Results: The differences of △ACD, △LT, △LP between the three groups were not significant (P＞0.05). The differences of△ACD, △LT, △LP between the fellow eye and the acute eye in acute angle-closure glaucoma were not significant (P＞0.05). The △TCPA of primary acute angle-closure glaucoma were larger than that of another two groups (P＜0.001). But the differences of △TCPA between primary chronic angle-closure glaucoma and angle-closure suspect were not significant (P＞0.05). The △TCPA of the acute eye in 6 o’clock was smaller than that of the fellow eye in acute angle-closure glaucoma (P=0.044). Conclusion: The weaken zonule maybe exist in primary acute angle-closure glaucoma in a certain extent.

glaucoma, angle-closure; lens, crystalline; zonule

R77

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.009

2016-07-11

溫州醫(yī)科大學(xué)人才科研啟動基金（QTJ13009）。

彭顯耀（1990-），男，安徽廣德人，住院醫(yī)師，碩士。 通信作者：呂帆，教授，Email：lufan@mail.eye.ac.cn。