馬涌，楊曉輝，冉建，歐勇

（新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 1.脊柱外科，2.創(chuàng)傷骨科，新疆 烏魯木齊 830002）

前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效對比研究

馬涌1，楊曉輝2，冉建2，歐勇1

（新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 1.脊柱外科，2.創(chuàng)傷骨科，新疆 烏魯木齊 830002）

目的比較前、后路減壓2種方法治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效，為臨床治療提供參考。方法選取2013年1月-2015年1月在該院就診的胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓60例患者作為研究對象，隨機將其分為實驗組和對照組，實驗組采取前路減壓內固定治療，對照組采取后路減壓內固定治療，所有手術均由同一治療小組完成。觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口大小及圍手術期并發(fā)癥，采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）運動評分及觸覺評分評估術前及術后1年神經(jīng)功能，行胸腰段X線評估術前及術后1年傷椎椎體高度、Cobb角及骨折愈合情況。結果治療前，兩組研究對象的ASIA運動評分、觸覺評分、傷椎椎體高度及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年，上述指標均與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且實驗組運動評分、感覺評分及傷椎椎體高度、Cobb角度均比對照組要高。實驗組比對照組術中出血多，手術時間長，切口要長，圍術期并發(fā)癥發(fā)生的多。隨訪1年時，兩組研究對象骨折均已愈合，無斷釘、斷棒、及釘棒拔出等情況。結論2種手術方式均能提供脊柱堅強的內固定，利于骨折的愈合。相比較后路手術而言，前路減壓內固定術能夠更好地減壓脊髓，促進脊髓功能的恢復，更好地改善神經(jīng)功能，但前路手術創(chuàng)傷大，出血稍多，需要更加細致的圍手術期準備。

前路減壓；后路減壓；胸腰段脊柱骨折；脊髓受壓

脊柱胸腰段因其生理的特殊性，常在暴力作用下發(fā)生骨折，約90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段，且椎體爆裂性骨折多合并的脊髓受壓，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙、局部疼痛、肢體的麻木無力及括約肌功能障礙等，甚至導致癱瘓，因此應積極的采取治療措施，減輕脊髓受壓的狀態(tài)，促進神經(jīng)功能的恢復[1-4]。目前，對于合并脊髓受壓的胸腰段椎體爆裂性骨折患者可采取前路減壓內固定術和后路減壓內固定術，但究竟選擇哪種手術方案更好，仍存在一定的爭議[5]。本研究中比較上述2種方法治療效果，以期為臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月于本院就診的60例胸腰段椎體爆裂性骨折合并脊髓受壓患者作為研究對象。納入標準：有明確的外傷史、典型的臨床癥狀和體征；術前X線及CT明確胸腰段椎體爆裂性骨折（AO分型A3型）合并脊髓受壓；同意參與本次研究，服從研究安排。排除標準：排除累及后柱的胸腰段脊柱骨折、多發(fā)骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、合并臟器疾病、風濕及糖尿病等慢性疾病患者。隨機將研究對象分為兩組：實驗組和對照組。實驗組30例，男性16例，女性14例；年齡37～55歲，平均（42.32±7.62）歲。對照組30例，男性17例，女性13例；年齡35～57歲，平均（41.71±8.96）歲。兩組研究對象的年齡、性別構成比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

實驗組采取前路減壓內固定術，根據(jù)骨折部位的不同選擇切口。全身麻醉滿意后，患者取右側臥位，如果骨折位置在L1，則沿著第12肋骨肋緣做一弧形切口，向下沿至左側髂前上棘，逐層分離，切除第12肋骨，結扎相應的肋間血管及肋間神經(jīng)[6]。進一步分離至暴露傷椎椎體及上、下位椎體，清除碎骨及椎間盤后，仔細檢查脊髓受壓是否解除，植骨后在上、下位椎體內置入螺釘。術中C形臂透視確認滿意后，關閉傷口。見圖1。

圖1 前路減壓內固定術

對照組采取后路減壓內固定術，全身麻醉生效后，行C形臂判斷骨折及切口位置。選擇背部正中切口，逐層切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，于骨膜下分離肌肉至兩側關節(jié)突關節(jié)，于傷椎相鄰的上下椎體椎弓根內置入椎弓根螺釘，根據(jù)病情判斷是否行傷椎椎板減壓術，解除脊髓前方壓迫后，連接釘棒系統(tǒng)，利用撐開器撐開復位骨折，將傷椎相鄰椎體橫突及關節(jié)突打磨后植骨，術中C形臂確認復位及減壓滿意后關閉傷口[7]。見圖2。

圖2 后路減壓內固定術

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切口大小及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況并記錄。對術前及術后1年患者神經(jīng)功能及影像學進行評估，以判斷療效。神經(jīng)功能評估：采用美國脊髓損傷協(xié)會（american spinal injury association，ASIA）運動評分及觸覺評分評估。影像學評估：復查胸腰段脊柱X線評估患者骨折愈合情況、傷椎椎體高度及Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、切口大小及圍手術期并發(fā)癥情況比較

實驗組的手術時間為（175.2±24.3）min，對照組為（112.8±17.1）min，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.597，P=0.021），實驗組的手術時間長于對照組。實驗組術中出血量為（269.4±32.7）ml，對照組為（156.3±27.5）ml，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t= 65.743，P=0.000），實驗組的出血量多于對照組。實驗組切口大小為（17.3±3.5）cm，對照組為（15.5± 2.9）cm，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=32.176，P= 0.004），實驗組的切口長于對照組。實驗組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為40%（12/30）（其中血氣胸3例、肺部感染2例、肋間神經(jīng)痛3例、腹脹和便秘4例），對照組為10%（3/30）（肺部感染1例、腹脹和便秘2例），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.200，P=0.015），實驗組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組。

2.2 兩組神經(jīng)功能恢復情況比較

術前兩組患者ASIA運動評分及觸覺評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1年的運動評分及觸覺評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。兩組患者的術后1年運動評分及觸覺評分均有所改善。見表1。

2.3 兩組患者影像學指標比較

術前，兩組患者傷椎高度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年實驗組在傷椎高度及Cobb角恢復情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者傷椎高度、Cobb角均較術前改善，所有患者骨折均已愈合，無斷釘、斷棒及釘棒拔出等情況。見表2。

表1 兩組患者治療前后1年ASI A運動評分、觸覺評分比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后1年ASI A運動評分、觸覺評分比較 （分，±s）

組別A S I A運動評分A S I A觸覺評分術后1年實驗組 3 3 . 7 ± 1 2 . 5 7 4 . 4 ± 1 6 . 3 4 1 . 3 ± 1 4 . 2 7 5 . 7 ± 1 2 . 1對照組 3 7 . 9 ± 1 6 . 4 5 4 . 3 ± 1 6 . 9 4 4 . 6 ± 1 3 . 6 5 6 . 3 ± 1 3 . 7 t值 1 . 3 0 5 1 9 . 6 4 7 0 . 8 4 9 6 7 . 9 8 6 P值 0 . 1 8 6 0 . 0 1 9 0 . 3 7 7 0 . 0 0 0術前術后1年術前

表2 兩組患者治療前后1年傷椎高度及C obb角比較

3 討論

胸腰段是指胸椎和腰椎的生理弧度相互移行處，該處應力較為集中，很容易在暴力作用下發(fā)生骨折，若爆裂性骨折碎片壓迫周圍脊髓時，常可引起不同程度上的神經(jīng)功能障礙，甚至截癱。對于該類患者，常需要采取手術治療，以穩(wěn)定骨折、減輕脊髓壓迫及恢復脊柱生物力學狀態(tài)[8-10]。目前，手術治療的方法包括前路減壓術、后路減壓術及前后路聯(lián)合治療術，但3種手術方式治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效仍存在爭議[11-14]。本研究比較60例患者采取前路減壓及后路減壓治療后的療效，以期為臨床治療決策的選擇提供一定的參考依據(jù)。

通過比較兩種手術前、后神經(jīng)功能改善情況可以看出，兩組患者的術后1年運動評分及觸覺評分較術前均有所改善，且實驗組術后評分高于對照組，說明前、后路減壓有助于改善患者神經(jīng)功能，但前路減壓術的療效比后路手術更優(yōu)。這與余貴華等[15]報道的結果相似。經(jīng)過分析，筆者認為，胸腰段骨折合并的脊髓受壓多是骨折碎片或（和）椎間盤從腹側壓迫脊髓，前方入路能夠在術中直視下解除脊髓壓迫，而后路手術盡管在椎板切除后可以進行脊柱前方的減壓，但由于脊髓及周圍組織的遮擋，可能會影響骨碎片、椎間盤等物質的清除，因而前路減壓術更能很好的減壓脊髓，促進其功能的恢復。

在本研究中，所有患者均獲得隨訪。隨訪1年時，行胸腰段X線發(fā)現(xiàn)，所有患者骨折均已愈合，未見斷釘、斷棒、及釘棒拔出等情況。由此可見2種方法均能提供堅強的內固定，利于骨折的愈合。進一步比較術前及術后1年傷椎椎體高度及Cobb角后，筆者發(fā)現(xiàn)2組方法都能促進椎體高度及Cobb角度的恢復，但前路減壓手術組療效更好。有研究者認為，后路手術可通過棒的預彎更好的恢復Cobb角度[16-18]。本研究認為，前路減壓術能促進上述指標的恢復，這與黃殿峰等[19]的研究結果相似。

手術時間及術中出血等指標可以反映手術的難易及手術創(chuàng)傷的大小。本研究比較兩組手術在術中及圍手術期的指標后，發(fā)現(xiàn)前路減壓術在手術時間、術中出血量、切口大小及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況等指標均高，證實前路手術的創(chuàng)傷更大，出血較多，比較危險，而后路手術出血少、切口小。筆者認為傳統(tǒng)后路手術在臨床上應用較早，手術技術對于多數(shù)術者而言更為熟練，而前路手術除置釘外，還需要切斷肋骨，細心剝離骨膜等操作，對周圍組織創(chuàng)傷大，因而需要手術時間長，出血多，切口大，對術者手術基本技術的要求更高。

綜上所述，本研究比較前路減壓內固定術及后路減壓內固定術治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓受壓的療效后發(fā)現(xiàn)，2種手術方式均能提供脊柱堅強的內固定，利于骨折的愈合。前路減壓內固定術能夠更好的減壓脊髓，促進脊髓功能的恢復，更好的改善神經(jīng)功能，但前路手術創(chuàng)傷大，出血稍多，需要更加細致的圍手術期準備。

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（李科 編輯）

Curative effect of anterior and posterior decompression on thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression

Yong Ma1,Xiao-hui Yang2,Jian Ran2,Yong Ou1
(1.Department of Spine Surgery;2.Department of Traumatic Orthopedics,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830002,China)

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of anterior decompression and posterior decompression on the treatment of thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression.MethodsSixty patients diagnosed as thoracolumbar spine fractures complicated with spinal cord compression between January 2013 and Jannuary 2015 were randomly divided into treatmentgroup and controlgroup.The treatmentgroup was treated by anterior approach decompression and the controlgroup was treated by posterior approach decompression.All the operations were completed by the same treatment team.The surgical time, intraoperative blood loss,length of incision and perioperative complications were recorded and compared.The American Spinal Injury Association(ASIA)motor function and tactile scores were used to evaluate neurological function before and 1 year after operation.Height of injured vertebral body,Cobb's angle and fracture healing were evaluated by X-ray.MethodsBefore surgery,the ASIA motor and tactile scores,height of injured vertebral body and Cobb's angle of the treatmentgroup were similar to those of the controlgroup (P＞0.05).One year after surgery,those indexes were significantly differeent from the preoperative ones(P＜0.05);moreover, the values of the treatmentgroup were signifiantly higher than those of the controlgroup (P＜0.05).The intraoperative blood loss was more,the surgical time and length of incision were longer,and the incidences of perioperative complications were higher in the treatmentgroup than in the controlgroup(P＜0.05).All patients in this study achieved solid fusion after one year,and no broken nails,broken rods or stick out nails were observed.ConclusionsAnterior approach decompression and posterior approach decompression are sufficient to provide stronge internal fixation for treatment of thoracolumbar fractures.Compared with posterior decompression, anterior decompression is more effective and better promotes spinal cord function.The anterior decompression induces more blood loss and trauma,therefore needs more careful perioperative preparation.

anteriordecompression;posteriordecompression;thoracolumbarspine fracture;spinalcord compression

R68

A

2016-05-09

冉建，E-mail：ranjianxj@126.com；Tel：13899833815

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.019

1005-8982（2017）20-0091-05