文／金 江

【案情回顧】

趙某是廣西壯族自治區(qū)欽州市某區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心原副主任兼審核員，手握該區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險申報的審核大權。在2012年1月至2013年6月期間，趙某審核以患者陶某、蔡某等51人名義申報的63筆報銷申請時，明知不符合相關規(guī)定，仍然審核同意，致使新農(nóng)合資金損失1750057元。趙某明知出納黃某提供的譚某、李某的新農(nóng)合報銷材料不符合規(guī)定，仍然同意違規(guī)報銷新農(nóng)合資金87230元，該報銷款后被黃某侵吞。2012年8月，趙某利用其職務便利，以患者蔡某、葉某的名義騙取新農(nóng)合報銷款共計74910元，并將該報銷款轉(zhuǎn)賬到其妻控制的信用社銀行賬戶，用于其夫妻的私人開支。

欽州市浦北縣人民法院審理認為，被告人趙某作為審核員，依照法律法規(guī)規(guī)定，屬于行使國家行政管理職權的組織中的從事公務的人員，視為國家機關工作人員。趙某濫用職權，違規(guī)審核同意不符合規(guī)定的報銷申請，致使公共財產(chǎn)遭受重大損失，構(gòu)成濫用職權罪；利用職務上的便利，侵吞公款共計74910元，構(gòu)成貪污罪。2017年6月21日，欽州市浦北縣人民法院宣判濫用職權、貪污案件，被告人趙某被判處有期徒刑4年6個月，并處罰金人民幣10萬元。

【法理評析】

2017年1月24日，國家審計署發(fā)布醫(yī)療保險基金審計結(jié)果。從審計情況來看，套取醫(yī)?；鸬那闆r較為突出，923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取醫(yī)療保險基金2.07億元，作為本單位收入核算；也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。

新農(nóng)合是一項惠及千家萬戶的民生工程，新農(nóng)合基金是群眾的救命錢，必須堵住監(jiān)管漏洞、防止醫(yī)療審核報銷中監(jiān)守自盜的現(xiàn)象發(fā)生。

一是明確審核人員工作職責

第一，受理負責制。審核人員是接觸參合患者報銷資料的第一人，也是第一時間發(fā)現(xiàn)問題的人，在審核中要辨別患者出院記錄、住院病歷、費用清單與住院發(fā)票的一致性、合理性及邏輯性等，把好審核環(huán)節(jié)的第一道關口。如果發(fā)現(xiàn)可疑情況暫時不能辨別票據(jù)真?zhèn)蔚?，暫停審核，并按?nèi)部控制制度移交稽核科，由稽核科進一步核查。第二，審核負責制。審核中，誰簽字、誰負責。對1萬元以上住院費用的必須做到兩人審核；對異地1萬元以上的大額票據(jù)要進行電話核查，并由電話核實人簽字。第三，篩選異常情況。將異地住院費用在1萬元以上，且1年內(nèi)多次住院報銷的人員在系統(tǒng)中進行篩選，交稽核科到就診醫(yī)院上門核查其住院真實性和費用真實性。第四，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算進行初審，初審后交稽核科復審，復審后交財務按規(guī)定復核。

二是審核中嚴格遵守規(guī)則

審核人員要實事求是、客觀真實地對醫(yī)療費用進行審核。按照國家和省、市藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施目錄逐項進行初審，對不屬于報銷的自付項目和自費藥品等堅決不予補償，經(jīng)復核人員復核無誤后打出報銷結(jié)算單，交報銷人簽字并提供聯(lián)系電話后，由銀行統(tǒng)一轉(zhuǎn)賬至患者本人社?？ɑ蜚y行卡，代辦人需提供身份證原件和復印件。審核人員對參合患者或定點醫(yī)療機構(gòu)呈報的醫(yī)療費用單據(jù)或補償資料，要及時、準確地進行初審，以便及時進入復審環(huán)節(jié)，不得以任何借口故意拖延初審時間。審核人員在費用審核中，要做到公平、公正，不帶任何私情和個人感情因素。每個月報銷結(jié)束后，將參保患者補償信息在政府和本單位網(wǎng)站進行公示。審核人員的職責、權利和承擔的責任是一致的，對故意刁難、推諉、扯皮和吃拿卡的情況應給予一定處罰，并與績效考核工資掛鉤。審核人員對直系親屬、同學或朋友的醫(yī)療費用，要實行回避。對不按規(guī)定的依法追究相關責任，并調(diào)離工作崗位，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。

三是嚴格禁止觸碰法律“紅線”

全國人大《關于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》對社會保險欺詐的刑罰適用進行明確說明，即按照詐騙罪依法追究刑事責任。新農(nóng)合審核人員需防止的法律“紅線”包括：索要或接受定點醫(yī)療機構(gòu)、商保公司以各種名義給予的禮品、禮金、有價證券等，或報銷由其本人、親屬承擔的費用；參加醫(yī)療機構(gòu)、商保公司或服務對象宴請、旅游、娛樂等活動；向醫(yī)療機構(gòu)、商保公司或服務對象推銷藥品和介紹業(yè)務；利用工作之便為本人或他人謀不正當利益；利用工作之便由本人或家屬在醫(yī)療機構(gòu)、商保公司等入股兼職；違規(guī)在醫(yī)療機構(gòu)、商保公司通過授課方式獲取報酬，或通過資助開展課題研究活動；違規(guī)放開藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄范圍；與醫(yī)療機構(gòu)或報銷人虛列、虛報、虛增支付項目，或通過偽造虛假住院發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金；伙同他人或醫(yī)療機構(gòu)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用、拆借、套取新農(nóng)合基金；違規(guī)泄露、篡改醫(yī)保各類信息數(shù)據(jù)和重要報銷數(shù)據(jù)。

四是完善相關工作制度

為杜絕和防范新農(nóng)合審核人員在報銷中監(jiān)守自盜等行為發(fā)生，必須建立完善監(jiān)管機制，前移監(jiān)管關口，堵住監(jiān)管漏洞。對窗口審核人員和稽核人員要進行定期輪崗；鞏固和完善定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報制度；積極推進全國新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報力度，在方便患者異地報銷的同時，杜絕和減少假發(fā)票等騙保現(xiàn)象發(fā)生；對窗口報銷實行轉(zhuǎn)賬制度，窗口一律不發(fā)生現(xiàn)金關系，防止冒名報銷等騙?，F(xiàn)象發(fā)生；鞏固和完善新農(nóng)合補償費用公示制度，實行縣、鄉(xiāng)、村三級公示，內(nèi)容包括姓名、住院費用、入出院時間、報銷費用和報銷時間等，接受群眾舉報；加強日常工作互審，每個月定期抽取一定比例報銷后的資料進行復審；推進政府購買服務力度，實行管辦分開，讓商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療日常工作，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)主要從事監(jiān)管工作等；探索建立有獎舉報制度，充分調(diào)動群眾參與監(jiān)管積極性，確保新農(nóng)合基金平穩(wěn)、健康運行。