文／本刊記者 金仲夏

藥品加成的取消，標志著醫(yī)改攻堅戰(zhàn)主攻環(huán)節(jié)的到來，這不僅僅關系到后續(xù)環(huán)節(jié)能不能繼續(xù)推進，對醫(yī)院的模式尤其是藥房未來的發(fā)展都有重大影響。日前，在由《中國衛(wèi)生》雜志社主辦的“2017中國衛(wèi)生改革與發(fā)展論壇暨《中國衛(wèi)生》雜志社理事會年會”上，來自多地的衛(wèi)生計生部門和醫(yī)院的管理者，就取消藥品加成后醫(yī)院藥房的發(fā)展進行了討論。

藥房要掌握在醫(yī)院手中

取消藥品加成后，醫(yī)院藥房的去向成了醫(yī)院非常關心的問題，特別是在院長的腦海里，藥房的改革問題已經(jīng)提上了日程。

河北省邯鄲市衛(wèi)生計生委副主任周海英認為，藥的存在是關系到醫(yī)療質(zhì)量和患者生命救治的問題，因此醫(yī)院不能沒有藥房，而且藥房必須要由醫(yī)院自己來管理。

周海英表示，如果藥房被企業(yè)管理，醫(yī)院院長能否對藥房的管理、藥品供應和藥品質(zhì)量做到心中有數(shù)，特別是應急救治藥品、短缺藥品或特色藥品的應急保障問題，能否真正滿足大醫(yī)院的需要，要打一個問號。

對于藥房工作人員來說，周海英認為在藥房“劃”出去之后，也會出現(xiàn)管理難的問題。她指出，藥方工作人員的行為出發(fā)點是站在薪酬的角度，當院方不再是藥房工作人員的薪酬提供者時，藥房工作人員可能不會站在醫(yī)院的角度去工作，其工作行為和責任將可能發(fā)生改變，這些問題是需要慎重考慮的。

此外，在藥品的來源方面，周海英表示，當藥房是公立醫(yī)院的一部分時，藥品的來源是通過全國網(wǎng)上招標，所以其價格大幅度下降，基本下降30％左右，甚至出現(xiàn)比院外藥店還便宜的狀態(tài)；如果變成企業(yè)藥房，其藥品恐怕未必要通過上述平臺，價格問題也就不會有現(xiàn)在這么便宜的價格，對于老百姓來講，藥品零差率給老百姓的收益也會打折扣。

至于藥房的人力資本支出問題，周海英認為，是一個暫時現(xiàn)象，通過綜合醫(yī)改措施的落實、政府財政保障機制的理順和下一步醫(yī)院在藥品信息化管理即精準化管理方面的改革，這部分支出會逐漸加以消化。

山東省臨沂市費縣衛(wèi)生計生局局長王瑞鴻介紹，費縣建立了縣域內(nèi)的醫(yī)療集團，在山東省網(wǎng)藥品價格框架內(nèi)，費縣所有藥品實行降價，降價幅度為30％～60％，之后招標配送企業(yè)，將全縣藥品配送統(tǒng)一起來。此舉一年將給群眾直接減少醫(yī)藥費用6000萬元。因此，政府的頂層設計也將在一定程度上保障群眾在改革中的獲得感不受影響。

保證質(zhì)量可以“分家”

對于醫(yī)院的藥房是否要同醫(yī)院綁在一起，江蘇省宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院院長周業(yè)庭則認為，在保證藥品質(zhì)量的前提下，可以選擇藥房同醫(yī)院“分家”。

醫(yī)改是個系統(tǒng)工程，具體的操作方法需要各地衛(wèi)生主管部門、財政部門和社保部門協(xié)同制定。周業(yè)庭表示，藥房的管理需要系統(tǒng)化和一體化。在實行藥品零差率銷售后，醫(yī)院藥品沒有一點利潤，但藥房人員的人力成本要消化，這部分成本從何而出，全國還沒有統(tǒng)一而完善的解決辦法。

此外，國家目前提倡建立影像、檢驗、病理和血液凈化等4類獨立設置的醫(yī)療機構，如果藥房再被拿出去，試想醫(yī)療機構靠什么來運營。

周業(yè)庭介紹了他參觀澳大利亞一家醫(yī)院的藥房“分家”后的運行模式，該院的藥房在“分家”之后，醫(yī)院可以跟藥品企業(yè)進行利潤分享、可以收取場地出租費用。雖然藥品的結余，但這部分資金體現(xiàn)在了租賃費用和分成費用方面，只是在財務的報表中歸屬的不同。

但周業(yè)庭強調(diào)，即是“分家”，醫(yī)院同藥房也要簽訂好協(xié)議，把握好用藥質(zhì)量關和安全關。

加強內(nèi)部管理“拉平賬”

對于實行藥品零差率銷售后藥房何去何從，眾說紛紜的關鍵點在于如何讓醫(yī)院“拉平賬”。對此，山東省青島市婦女兒童醫(yī)院院長邢泉生有自己的管理心得。

青島市婦女兒童醫(yī)院從7月1日開始，全面實行城市公立醫(yī)院綜合改革，藥品完全取消加成。取消藥品加成后，對于藥品加成的15％差額，山東省的做法是80％由醫(yī)療服務費等價格調(diào)整來補貼、10％通過政府補貼、10％由醫(yī)院自行解決。從目前來看，青島市婦女兒童醫(yī)院的運行情況要比改革之前發(fā)展了接近50％，職工的收入也有大幅度增長，其秘訣就是加強醫(yī)院內(nèi)部管理，降低運行成本。

邢泉生表示，醫(yī)院管理層管理水平的調(diào)控和醫(yī)院運行成本的降低，對于醫(yī)院“拉平賬”非常重要。醫(yī)藥分開后，醫(yī)就是醫(yī)，藥就是藥，不用擔心藥品不控制在醫(yī)院。醫(yī)藥分開后，醫(yī)院藥學部的人員主要從事3個方面的工作，第一是加強藥品監(jiān)管，第二是合理用藥，第三是探索研發(fā)新藥。近幾年，實行公立醫(yī)院改革以來，青島市婦女兒童醫(yī)院的發(fā)展和職工收入每年遞增50％以上，人員非常穩(wěn)定。因此，醫(yī)院內(nèi)部的管理是非常重要。

此外，該院實行藥劑集中招標，統(tǒng)一配送。由一家公司中標，中標條件為保持全部試劑和品質(zhì)不變，但標的額下降70％，并要求中標公司將藥學實驗室全部改變成3年內(nèi)具有國際認證資格，實驗室和所有醫(yī)療設備，醫(yī)院不再投放，誰賣試劑誰來投放，中標公司的信息化要和醫(yī)院信息化完全對等。放出中標條件后8家央企和30多家公司前來投標，僅此一項醫(yī)院節(jié)省了5000萬元。

因此，邢泉生表示，對醫(yī)院管理者來說，取消藥品加成沒有那么可怕，醫(yī)藥分開也是非常正確的，只要按照國家公立醫(yī)院改革的頂層設計認真去做，是會有前景的。

河北省巨鹿縣人民醫(yī)院院長吉增良在會上表示，門診藥房的“分家”有利有弊，但對醫(yī)院來講，很可能是弊大于利。雖然“分家”對降低醫(yī)院的運營成本是一個有利的方面，但通過加大醫(yī)院內(nèi)部管理、努力降低醫(yī)院的成本、轉(zhuǎn)變藥房人員的職能也是完全可以起到代償作用的。

安徽省立醫(yī)院院長劉同柱介紹，安徽省的政策是在省招標價的基礎上，每個地市和省級醫(yī)療機構組團采購，平均藥品價格降幅在13％左右。安徽省政府文件明確規(guī)定，該13％的差額用于彌補醫(yī)務人員的待遇。所以，目前安徽省各家公立醫(yī)療機構都實行藥品零差率銷售。

在“拉平賬”方面，劉同柱表示，通過臨床設施的建設，同時大力發(fā)展醫(yī)院制劑，能夠增加醫(yī)院收入。即便是藥房“分家”，也一定要控制好藥品質(zhì)量，保證服務，要增加藥房的自動化的程度，比如發(fā)藥時降低用人數(shù)量，從而控制藥房的成本。醫(yī)療機構也可關注一些健康產(chǎn)業(yè)，從這方面來獲得一些利潤。