文／吳 明

到2020年要基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制。而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要路徑之一是健全公立醫(yī)院治理體系。

建立高效的政府辦醫(yī)體制

由于公立醫(yī)院管理權(quán)責(zé)分散在編辦、發(fā)改委、財(cái)政、人社和衛(wèi)生計(jì)生等多部門，辦醫(yī)主體不明確。各個(gè)政府相關(guān)部門都無(wú)法真正對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展方向和重大決策產(chǎn)生決定性的影響，且各部門在政策和管理上缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性，是政府辦醫(yī)職能不完全到位的主要原因，也導(dǎo)致公立醫(yī)院的部分重大決策權(quán)由醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)際掌控，且權(quán)力的使用缺乏有效制衡，成為公立醫(yī)院過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益、公益性淡化的主要原因之一，公立醫(yī)院的運(yùn)行偏離了政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)。但同時(shí)，政府又在不同程度上通過(guò)行政手段直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理事務(wù)，不僅影響到公立醫(yī)院的管理效率和效果，也因權(quán)責(zé)扭曲而難以問(wèn)責(zé)。

因此，健全治理體系首先要明確政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職能，并建立起高效的政府辦醫(yī)體制。主要做法是建立以由政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，政府相關(guān)部門、人大代表和政協(xié)委員以及其他利益相關(guān)方組成的公立醫(yī)院管理委員會(huì)為主要形式的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等，可下設(shè)管理中心作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，履行政府的辦醫(yī)職能。在此基礎(chǔ)上，明確院長(zhǎng)權(quán)責(zé)，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，形成以產(chǎn)權(quán)鏈條為核心的公立醫(yī)院治理體系。

明確院長(zhǎng)的激勵(lì)和約束機(jī)制

在建立高效政府辦醫(yī)體制、落實(shí)政府舉辦職能的基礎(chǔ)上，明確公立醫(yī)院院長(zhǎng)權(quán)責(zé)，建立與公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位相一致的治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。

政府作為舉辦主體，主要通過(guò)影響公立醫(yī)院院長(zhǎng)權(quán)責(zé)，來(lái)改變目前公立醫(yī)院擴(kuò)張型發(fā)展戰(zhàn)略和做大收入規(guī)模的運(yùn)行模式，促使公立醫(yī)院在保證質(zhì)量的前提下，有效控制成本，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。主要措施包括審議公立醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、預(yù)決算等，決策重大事項(xiàng)，聘任公立醫(yī)院院長(zhǎng)，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行運(yùn)行監(jiān)管和績(jī)效考核等，從而建立起有效機(jī)制激勵(lì)和約束院長(zhǎng)。目的是通過(guò)落實(shí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)的積極性，激勵(lì)公立醫(yī)院按照政府設(shè)立的目標(biāo)發(fā)展和運(yùn)行，并通過(guò)對(duì)院長(zhǎng)權(quán)力使用的制衡減少和控制公立醫(yī)院對(duì)群眾利益的偏離，實(shí)現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)。

建立有效的制衡機(jī)制

既往公立醫(yī)院出于自身發(fā)展和利益的考慮，存在盲目擴(kuò)大規(guī)模、追求收入最大化以及過(guò)度提供服務(wù)等問(wèn)題，主要原因之一就是在分權(quán)的同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)權(quán)力的使用缺乏有效約束?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，如果缺乏有效制衡，可能會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院形成更為嚴(yán)重的內(nèi)部人控制。因此，建立起有效的制衡機(jī)制更為重要。

首先要明確政府的公立醫(yī)院監(jiān)管職能。一是作為“所有者”在產(chǎn)權(quán)鏈條上對(duì)公立醫(yī)院及其院長(zhǎng)的監(jiān)督；二是作為政府行政管理部門，建立起綜合監(jiān)管制度，包括完善法律法規(guī)體系，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用、不規(guī)范行為的監(jiān)督以及對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)的會(huì)計(jì)和審計(jì)監(jiān)督，同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式、取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低藥品耗材價(jià)格、“兩票制”等改革，并建立有效的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成對(duì)公立醫(yī)院的有效約束，以保證院長(zhǎng)“有權(quán)不任性”。