趙嘉佩，宋瑩，劉艷

（營口市中心醫(yī)院，遼寧營口115000）

探討臨床護理路徑對顱腦外傷合并大面積腦梗死患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響

趙嘉佩，宋瑩，劉艷

（營口市中心醫(yī)院，遼寧營口115000）

目的探討臨床護理路徑對顱腦外傷合并大面積腦梗死患者并發(fā)癥及預(yù)后影響。方法選取40例顱腦外傷合并大面積腦梗死患者作為研究對象，將40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者采用臨床護理路徑進行干預(yù)，對照組患者采用常規(guī)顱腦外傷護理模式進行護理。比較兩組患者住院時間，觀察記錄兩組患者護理后并發(fā)癥以及預(yù)后情況，對患者護理滿意度進行調(diào)查評分。結(jié)果觀察組患者住院時間明顯低于對照組患者，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率為20.00%（4例）遠(yuǎn)低于對照組患者的40.00%（8例），觀察組患者的滿意度顯著高于對照組患者，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對顱腦外傷合并大面積腦梗死患者應(yīng)用臨床護理路徑，有利于減少患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，縮短住院時間，提高患者生命質(zhì)量，促進患者恢復(fù)健康，值得臨床推廣應(yīng)用。

臨床護理路徑；顱腦外傷；腦梗死；并發(fā)癥

由于現(xiàn)代科技在不斷進步，交通以及工業(yè)方面發(fā)展迅速，導(dǎo)致顱腦外傷的發(fā)病率急劇增加[1]。顱腦外傷是由于外界暴力直接或間接的作用于頭部而導(dǎo)致的損傷，按照損傷組織是否與外界相通劃分為閉合性或開放性的損傷，常見的顱腦外傷有頭皮裂傷、頭皮血腫，嚴(yán)重的有腦震蕩以及腦干損傷等。大面積腦梗死是由于大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性受損，使得該動脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生壞死。在顱腦外傷發(fā)病過程中極易發(fā)生大面積腦梗死，該病發(fā)病突然，病情嚴(yán)重。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達的情況下，臨床上顱腦外傷合并大面積腦梗死的死亡率有所下降，但是即使搶救成功也會發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響患者的身心健康[2]。目前臨床上常規(guī)的護理模式?jīng)]有明顯的臨床效果，經(jīng)過長期的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對患者進行語言、行為等功能訓(xùn)練有助于患者腦部功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，所以對于顱腦外傷合并大面積腦梗死患者來說，手術(shù)治療后的護理干預(yù)十分重要。臨床護理改變了常規(guī)護理模式，將診斷護理流程化、合理化，目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用并取得了良好效果。本研究選取40例顱腦外傷合并大面積腦梗死患者作為研究對象，將臨床護理與常規(guī)護理模式進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2007年9月～2011年9月收治的40例顱腦外傷合并大面積腦梗死患者作為研究對象。所有患者經(jīng)過頭顱CT等其他相關(guān)檢查后，均符合顱腦外傷合并大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者入院前意識清醒可以正常溝通，知曉并同意本研究，本研究也得到了醫(yī)院倫理委員會的認(rèn)同批準(zhǔn)。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，我們將患有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者以及近期有過重大外科手術(shù)治療的患者、妊娠期的女性剔除后得到40例患者，并將40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組中，男11例，女9例；年齡33～57歲，平均年齡（44.7±3.2）歲；顱腦外傷的受傷原因有：高空墜落4例，顱外暴擊5例，交通事故5例，其他6例。對照組患者中，男14例，女6例；年齡范圍在38～62歲，平均年齡（47.3±2.9）歲；顱腦外傷的受傷原因有：高空墜落5例，顱外暴擊3例，交通事故7例，其他5例。兩組患者在性別、年齡、病因等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組對照組患者采用常規(guī)護理模式進行干預(yù)，具體護理方法：醫(yī)護人員定期觀察監(jiān)測患者臨床各項指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并按時為患者拿藥服藥，照顧患者日常起居，嚴(yán)格把控患者的飲食。

1.2.2 觀察組在對照組患者的基礎(chǔ)上，實施臨床護理路徑進行干預(yù)，具體護理方法[3]：①建立護理小隊。由腦外科以及神經(jīng)內(nèi)科主任為總指導(dǎo)，腦外科及神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士為行動員，成立護理小分隊，為每一位患者制定不同的康復(fù)治療計劃。②對患者進行心理疏導(dǎo)。醫(yī)護人員應(yīng)與患者建立和諧相處的良性氛圍，對患者進行心理干預(yù)和健康教育，緩解患者因為受傷、手術(shù)的疼痛等引起的負(fù)面情緒，告知患者以前手術(shù)成功的案例，提高患者的信心，讓患者積極主動的參與下一步的康復(fù)訓(xùn)練中。③制定康復(fù)訓(xùn)練。由護理分隊為每1位患者制定相應(yīng)康復(fù)計劃，以時間為橫軸，以患者訓(xùn)練內(nèi)容為縱軸，對患者在指定時間完成相應(yīng)功能訓(xùn)練制定詳細(xì)的護理指導(dǎo)日程表。訓(xùn)練的內(nèi)容有：語言訓(xùn)練、聽覺訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練等。訓(xùn)練方式：語言訓(xùn)練及聽力訓(xùn)練，醫(yī)護人員耐心的與患者交流，讓患者根據(jù)醫(yī)護人員的口型發(fā)音，每天教患者簡單的日常用語，并讓患者的家屬積極與患者交流；行為訓(xùn)練，每天對患者全身進行穴位按摩，讓患者自己運動手指、手臂、腿部關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)，逐漸的將患者由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)樽唬挥洃浻?xùn)練，采用小卡片玩游戲的方式，讓患者記住卡片上的圖畫或文字后，將紙片翻轉(zhuǎn)過來，對患者提出問題進行記憶訓(xùn)練。患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守表格安排，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。④出院指導(dǎo)：告知患者家屬及患者飲食方面的注意事項，注意保暖防寒，適當(dāng)進行鍛煉，不宜過度勞累。⑤復(fù)查回訪。在辦理出院手續(xù)后，相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)該定期對每一位患者做回訪的問卷調(diào)查，隨訪包括：不定期的電話回訪，向患者家屬、家庭隨訪，填寫問卷調(diào)查、定期進行復(fù)查，詳細(xì)記錄好患者回訪的內(nèi)容，包括患者的體征變化情況、平時用藥量情況等。兩組患者護理觀察周期均為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察比較兩組患者的住院時間；②記錄兩組患者護理期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮等；③調(diào)查記錄兩組患者對護理的滿意程度，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)核對無誤以后，采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間對照組腦梗死患者平均住院時間為（20.14± 4.57）d，觀察組腦梗死患者平均住院時間為（16.44±3.96）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.141，P＜0.05）。

2.2 觀察組患者護理期間的并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%明顯低于對照組的40.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.3 觀察組患者護理滿意度平均分為（96.86±3.93），顯著高于對照組的平均分（76.47±3.88），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.526，P＜0.05）。

3 討論

顱腦外傷是由于患者頭部在外力作用下直接或者被迫受到暴擊后引起的頭部損傷，普通的顱腦外傷有顱腦外挫傷、頭皮血腫、頭皮裂傷等，這些單純的頭皮外傷并未使得顱腦與外界相通，不會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，做好相關(guān)檢查、遵醫(yī)囑按時用藥、準(zhǔn)時復(fù)診換藥即可。嚴(yán)重的顱腦外傷是因為患者頭部發(fā)生顱骨骨折、腦組織挫傷、腦水腫、腦出血等疾病。解剖學(xué)將頭皮分為5層[4]：皮層、皮下層、帽狀腱膜層、帽狀腱膜下層、顱骨外膜層。由于頭部皮層、皮下層、帽狀腱膜層緊密相連并有豐富的血管和致密的結(jié)締組織，所以一旦頭皮發(fā)生裂傷極易出血，且出血后無法自止。頭皮與顱內(nèi)血管相連通，一旦發(fā)生感染會造成顱骨骨髓炎或其他繼發(fā)性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，顱腦外傷會增加腦內(nèi)耗氧量，使顱內(nèi)壓升高，促使腦梗死的形成。

腦梗死又稱為腦梗塞，是指因為腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死是一種突發(fā)性腦部疾病，發(fā)病前無明顯癥狀，局灶性神經(jīng)細(xì)胞在數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰并表現(xiàn)為完全性卒中[5]。嚴(yán)重的腦梗死會繼發(fā)產(chǎn)生腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝以及昏迷等。腦梗死臨床常見類型有腦血栓、腔隙性梗死、腦栓塞等形成，臨床表現(xiàn)主要為語言障礙、智力障礙、行動障礙等特征，腦梗死在臨床上的死亡率占據(jù)所有腦卒中的80.00%[6]，嚴(yán)重威脅到人類健康及生命安全，并且對患者、患者家庭、社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

顱腦外傷合并大面積腦梗死即使手術(shù)搶救成功，患者也會因為預(yù)后護理治療不嚴(yán)謹(jǐn)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥使得腦部組織損傷，導(dǎo)致患者功能性障礙，影響患者身心健康發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步以及護理觀念的不斷完善[7]，臨床護理路徑被廣泛應(yīng)用，并取得顯著的療效。臺灣專家林碧珠就曾以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)提出臨床路徑流程框架，將診斷護理常規(guī)合理化、流程化，使得患者并發(fā)癥的發(fā)生率得到有效控制。以往傳統(tǒng)的護理模式，僅僅是靠醫(yī)生去說，護士去做，比較盲目，無法控制患者并發(fā)癥的發(fā)生率，容易對患者造成二次傷害[8]，并難以挽回，最終導(dǎo)致患者死亡。

臨床路徑是一種可實施的臨床疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，并具有明文規(guī)定的規(guī)章制度，護理人員可依據(jù)路徑圖表進行針對性的護理，也可以根據(jù)患者的病情提供更人性化的護理服務(wù)。臨床護理路徑以患者為中心，建立完整的護理分隊，為患者制定詳細(xì)的康復(fù)計劃表，依據(jù)患者日程計劃安排表對患者進行康復(fù)護理治療，促進患者功能恢復(fù)正常，減少患者住院時間以及看病負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診斷護理效果及患者對護理滿意度[9]。本研究顯示，觀察組患者較對照組患者住院時間明顯減少，說明了臨床護理路徑能夠有效促進患者康復(fù)，有效縮短患者的住院時間，為患者家庭降低了看病的費用，同時醫(yī)院也降低了資源的使用。從對患者護理滿意度的調(diào)查顯示來看，觀察組患者的護理滿意度遠(yuǎn)高于對照組患者，因為臨床護理路徑不僅對患者有生理護理，更注重于心理方面的護理。由于顱腦外傷合并大面積腦梗死的患者在經(jīng)歷傷害以后又承受著手術(shù)的傷痛，再加之機體功能有嚴(yán)重?fù)p害，患者內(nèi)心受到很大的打擊，容易產(chǎn)生消極心理，無法積極配合康復(fù)訓(xùn)練，對護理干預(yù)造成阻礙。臨床護理路徑則通過疏導(dǎo)患者的消極情緒，緩解患者康復(fù)訓(xùn)練的抵觸心理，讓患者自己積極投入訓(xùn)練中，轉(zhuǎn)被動為主動，不僅提高患者恢復(fù)情況，更提高了患者對護理的滿意度。

臨床護理路徑中提倡康復(fù)訓(xùn)練，通過一系列的語言訓(xùn)練、活動鍛煉、游戲等方式，對患者的語言、行為、認(rèn)知等功能加強鍛煉，促使患者的腦部功能進行運動，有效提高患者機體各項功能，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究中，觀察組患者僅出現(xiàn)20.00%的并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)低于對照組患者的40.00%，由此可見，對顱腦外傷合并大面積腦梗死患者應(yīng)用臨床護理路徑能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，且提高患者對護理的滿意度，縮短了住院時間，對顱腦外傷合并大面積腦梗死患者來說是一大福音，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.073