吳晨亮，張勇

（馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科，安徽馬鞍山243000）

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)解剖的臨床分析

吳晨亮，張勇

（馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科，安徽馬鞍山243000）

目的探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露方式及臨床意義，減少術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷。方法回顧性分析490例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料,術(shù)前均行喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況，所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行并常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，手術(shù)切除范圍以CT及術(shù)中快速病理為指導(dǎo)，并對(duì)喉返神經(jīng)的顯露特點(diǎn)、損傷情況進(jìn)行分析。結(jié)果共解剖喉返神經(jīng)624條，左側(cè)304條，右側(cè)320條，未發(fā)現(xiàn)有喉不返神經(jīng)病例。其中有5例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)下降。其中有1例術(shù)中證實(shí)為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，予部分神經(jīng)切除，其余4例術(shù)后行電子喉鏡檢查示一側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)聲均在4～8周左右恢復(fù)。結(jié)論熟悉相關(guān)解剖，術(shù)中做到有計(jì)劃、仔細(xì)、輕柔的解剖，充分考慮到各種變異因素，能有效避免喉返神經(jīng)損傷。

甲狀腺疾??；甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)；解剖

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，成人甲狀腺重量一般只有30 g，但卻有豐富的血供及神經(jīng)支配，其中最重要的一組神經(jīng)便是喉返神經(jīng)。近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈爆發(fā)性增長(zhǎng)，甲狀腺手術(shù)量也隨之增加，如何在手術(shù)過(guò)程中避免喉返神經(jīng)（recur rent laryngeal nerve，RLN）損傷一直是甲狀腺手術(shù)無(wú)法回避的問(wèn)題。本文就490例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討喉返神經(jīng)的解剖顯露特點(diǎn)，以及預(yù)防其損傷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年1月～2016年6月收治本科的甲狀腺患者共490例，其中男57例，女433例，年齡20～82歲，術(shù)前均行喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況，所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行并常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，手術(shù)切除范圍由病變情況決定，以CT及術(shù)中快速病理為指導(dǎo)，術(shù)式包括：全甲狀腺切除/近全甲狀腺切除；單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；功能性頸淋巴結(jié)清掃；單側(cè)腺葉切除；雙側(cè)甲狀腺大部分切除；甲狀腺部分切除術(shù)等。

1.2 手術(shù)方式筆者常用的顯露喉返神經(jīng)的方法為：采取頸前位皮紋弧形切口，根據(jù)腫瘤大小設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度，在頸闊肌下分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨上凹，切開(kāi)頸白線(xiàn)，分離直達(dá)甲狀腺外科被膜，將頸前肌群向外牽拉，探查腫物性狀及其與周?chē)M織關(guān)系。鈍性分離甲狀腺外側(cè)緣，顯露甲狀腺中靜脈（部分患者缺如），給予結(jié)扎、離斷。將腺體向下?tīng)坷?，離斷甲狀腺懸韌帶，充分顯露上極，緊貼甲狀腺腺體離斷并雙重結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈。自腺體上極向下分離甲狀腺外緣，再將腺體向內(nèi)牽拉，顯露甲狀腺背面，暴露甲狀腺下動(dòng)脈。在氣管食管溝附近尋找喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)白色條索狀結(jié)構(gòu)后，向上追蹤至甲狀軟骨附近，見(jiàn)其入喉，再向下追蹤全程顯露。確認(rèn)喉返神經(jīng)無(wú)損傷后，遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)、靜脈，再根據(jù)病灶情況切除相關(guān)甲狀腺組織，并注意保護(hù)甲狀旁腺。本組手術(shù)中，部分病例是經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈入路顯露喉返神經(jīng)，分別于甲狀腺下動(dòng)脈之前、之間及之后尋找喉返神經(jīng)，辨認(rèn)明確喉返神經(jīng)后，緊貼甲狀腺結(jié)扎下極血管，再向上沿氣管食管旁溝全程顯露喉返神經(jīng)。也有部分病例是經(jīng)入喉點(diǎn)入路顯露喉返神經(jīng)，通常喉返神經(jīng)于甲狀軟骨下角下方約0.5～1.0 cm處入喉，可在顯露入喉點(diǎn)后向下逐步顯露神經(jīng)。

1.3 喉返神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床特點(diǎn)喉返神經(jīng)的主要功能為控制聲帶活動(dòng)，甲狀腺手術(shù)、喉部手術(shù)等常會(huì)引起不同程度的喉功能和神經(jīng)功能障礙[1]。聲嘶及發(fā)聲無(wú)力是單側(cè)喉返神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的癥狀，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致一側(cè)的外展肌及內(nèi)收肌的癱瘓，但因喉上神經(jīng)仍正常，故環(huán)甲肌尚能維持外展及內(nèi)收的功能，待功能被健側(cè)聲帶代償后發(fā)聲常能有所改善。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷絕大多數(shù)因廣泛甲狀腺手術(shù)所致，患者常有短暫的聲嘶病史，咳嗽無(wú)力，并有嚴(yán)重的呼吸困難。

Dionigi G等[2]通過(guò)對(duì)281例喉返神經(jīng)損傷所致聲帶麻痹的樣本進(jìn)行研究指出，術(shù)中可致神經(jīng)損傷的因素包括：牽拉、熱灼傷、壓縮、鉗夾、結(jié)扎、吸引和離斷等。牽引損傷神經(jīng)所致永久性聲帶麻痹的發(fā)生率僅為1.4%，并且在剩余98.6%的樣本中，聲帶恢復(fù)的時(shí)間要明顯快于其他組。熱灼傷、鉗夾損傷神經(jīng)所致的永久性聲帶麻痹發(fā)生率則分別為28%、50%，壓縮、結(jié)扎、吸引等不會(huì)導(dǎo)致永久性聲帶麻痹，而離斷則100%會(huì)引起永久性聲帶麻痹。該研究還通過(guò)建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷姆绞奖砻?，牽引等僅僅會(huì)扭曲外神經(jīng)結(jié)構(gòu)，而熱灼傷則會(huì)嚴(yán)重破壞神經(jīng)內(nèi)膜。

喉返神經(jīng)損傷后，通?？梢栽偕硇赃\(yùn)動(dòng)功能往往難以恢復(fù)，目前常采用手術(shù)修復(fù)聯(lián)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的方式促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[3]。白玉等[4]選用大鼠建立不同程度的喉返神經(jīng)損傷模型研究指出，完全損傷的喉返神經(jīng)最早于損傷后4周開(kāi)始修復(fù)，喉返神經(jīng)不完全損傷具有可逆性，結(jié)構(gòu)恢復(fù)早于功能恢復(fù)，炎癥反應(yīng)在損傷后一周明顯，傷后3天達(dá)到高峰。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)喉返神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：術(shù)前電子喉鏡檢查聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，再次行喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙者為喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后半年內(nèi)聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常者定義為暫時(shí)性損傷，未恢復(fù)者定義為永久性損傷。

2 結(jié)果

解剖神經(jīng)用時(shí)5～17 min，平均用時(shí)（9.3±1.4）min，共解剖喉返神經(jīng)624條，左側(cè)304條，右側(cè)320條，未發(fā)現(xiàn)有喉不返神經(jīng)病例。見(jiàn)表1。其中有5例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)下降。其中有1例術(shù)中證實(shí)為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，予部分神經(jīng)切除，其余4例均為術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，第2～3天出現(xiàn)音調(diào)降低、聲音嘶啞，術(shù)后行電子喉鏡檢查示一側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，予地塞米松、維生素B2、維生素B12等治療后，發(fā)聲均在4～8周左右恢復(fù)。

表1 喉返神經(jīng)的顯露及其與毗鄰組織關(guān)系[n（%）]

3 討論

喉返神經(jīng)源自于迷走神經(jīng)，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈行走于食管、氣管弓，最終在甲狀軟骨處入喉。甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為1.1%～6%[7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.3%～9%,高者可達(dá)13.3%[8]。術(shù)中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的原因一般有以下幾種：①進(jìn)路解剖層次不清：剝離時(shí)出血多，影響手術(shù)視野，在甲狀腺外科被膜之外盲目分離而造成損傷；②術(shù)中出血較多時(shí)盲目使用電刀或進(jìn)行鉗夾、縫扎等操作，這是損傷喉返神經(jīng)的主要原因；③術(shù)者對(duì)喉返神經(jīng)與下極血管間的解剖關(guān)系不熟悉，部分病例可見(jiàn)神經(jīng)可行走于血管或其分支的深面，部分則在其淺面，有些神經(jīng)可與血管分支相交叉。

對(duì)于甲狀腺術(shù)中是否需顯露喉返神經(jīng)，學(xué)術(shù)界尚存有爭(zhēng)議[9]，部分學(xué)者認(rèn)為，解剖喉返神經(jīng)會(huì)增加其損傷的風(fēng)險(xiǎn)，主張采用保護(hù)喉返神經(jīng)行經(jīng)區(qū)的方法避免其損傷。Pabio Procacciante等[10]認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)時(shí)所需進(jìn)行的解剖和分離，會(huì)增大出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)視野，增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。而大部分學(xué)者認(rèn)為[11-13]，喉返神經(jīng)變異較多，術(shù)中不解剖喉返神經(jīng)并不能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，相反，常規(guī)解剖喉返神經(jīng)反而能有效避免其損傷。

甲狀腺下動(dòng)脈是尋找喉返神經(jīng)的重要解剖學(xué)標(biāo)志，有報(bào)道指出[14]，喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈主干深面者占近60%。有學(xué)者認(rèn)為，此方法可較好顯露喉返神經(jīng)且能避免損傷。本組在手術(shù)過(guò)程中，部分病例是以此入路顯露出喉返神經(jīng)。

此外也可行下方入徑尋找喉返神經(jīng)，即在甲狀腺下極以下區(qū)域的氣管食管溝內(nèi)尋找，確認(rèn)為喉返神經(jīng)后再向上解剖并顯露全程。但此處神經(jīng)走向相對(duì)不固定，需要注意的是，右側(cè)喉返神經(jīng)在峽部以下逐漸向外側(cè)偏離，尋找難度相對(duì)較大。而左側(cè)一般緊貼氣管食管溝，易于尋找。上方入徑即處理甲狀腺上極血管后，在甲狀軟骨下角下方，喉返神經(jīng)入喉附近分離，確認(rèn)為喉返神經(jīng)后再向下分離。在本組出現(xiàn)聲音嘶啞的5例手術(shù)病例中，有1例即為腫瘤在右側(cè)喉返神經(jīng)入喉附近侵犯神經(jīng)，后術(shù)中快速病理證實(shí)為乳頭狀癌，遂連同神經(jīng)一并切除，術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞。另外4例均在術(shù)后4～8周自行恢復(fù)，考慮是由術(shù)后炎癥刺激或瘢痕組織牽拉所致神經(jīng)暫時(shí)性損傷。

綜上所述，為避免甲狀腺手術(shù)過(guò)程中喉返神經(jīng)的損傷，手術(shù)醫(yī)師務(wù)必要做到：①熟悉甲狀腺手術(shù)的相關(guān)解剖，并具有一定的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)；②術(shù)中注意徹底止血，切忌在出血時(shí)盲目鉗夾或使用電腦；③逐層解剖，根據(jù)腫塊的性質(zhì)、性狀、位置選擇合適的入路顯露喉返神經(jīng)，做到有計(jì)劃的仔細(xì)、輕柔的解剖，不要過(guò)度游離神經(jīng)；④考慮到各種變異情況的發(fā)生；⑤術(shù)后注意創(chuàng)面止血、引流管放置的位置以及對(duì)嘔吐、咳嗽等癥狀的控制。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.057通訊作者：張勇，E-mail：ZY17900@sina.com