馮韻霖,陳瑾，楊帆,李貴森,陳秀玲

（1.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610072；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫(yī)院，四川廣元628000）

腹膜透析患者血清鈣、磷與全段甲狀旁腺激素的相關(guān)因素

馮韻霖1,2,陳瑾1,2，楊帆3,李貴森1,2,陳秀玲1,2

（1.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都610072；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；3.廣元市第一人民醫(yī)院，四川廣元628000）

目的慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見并發(fā)癥。關(guān)于CKD-MBD的現(xiàn)有數(shù)據(jù)重點(diǎn)關(guān)注血液透析（HD）患者。關(guān)于中國腹膜透析（PD）患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏大樣本對(duì)比性研究。我們希望明確與CKD-MBD相關(guān)參數(shù)有關(guān)的潛在影響因素。方法收集本單位定期PD患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。采集空腹血標(biāo)本及前一天全部尿液和透析液。測定血清標(biāo)本的生化全套。測定24小時(shí)尿量以及腹透液與24小時(shí)尿液中肌酐（Cr）與尿素氮（BUN）濃度。根據(jù)公式計(jì)算周Kt/V、殘余腎功能（RRF）和周肌酐清除率（Ccr）。研究血清鈣（Ca）、磷（P）和全段甲狀旁腺激素（iPTH）的可能相關(guān)因素。結(jié)果入選140例PD患者，其中男76例，女64例。具有更好殘余腎功能的患者血P控制更佳。相關(guān)性分析表明血清鈣與RRF、透析時(shí)間以及SCr和白蛋白（ALB）水平顯著相關(guān)；血清P與RRF、Kt/V、周Ccr、BUN、透析時(shí)間以及SCr和ALB水平顯著相關(guān)；血清iPTH與RRF、周Ccr、年齡、透析時(shí)間以及SCr和ALB水平顯著相關(guān)。結(jié)論本研究結(jié)果表明以RRF和24小時(shí)尿量作為殘余腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，具有更好殘余腎功能的PD患者血清P、ALP和iPTH控制更好。因此保護(hù)殘余腎功能對(duì)ESRD人群有重要意義。

鈣；磷；全段甲狀旁腺功能；腹膜透析；相關(guān)因素

慢性腎臟病（CKD）已成為社會(huì)醫(yī)療體系的沉重負(fù)擔(dān)。中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明成年人CKD患病率達(dá)10.8%[1]。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是CKD患者的常見并發(fā)癥，隨腎功能惡化逐漸加重[2-3]。這也是終末期腎?。‥SRD）患者不良結(jié)局的主要原因之一，極大影響該人群的生活質(zhì)量[2-3]。如何提高CKD-MBD診治是醫(yī)務(wù)人員與患者共同關(guān)心的問題。

現(xiàn)有CKD-MBD數(shù)據(jù)主要關(guān)注血液透析（HD）患者。理論上，由于腹膜透析（PD）相比HD的優(yōu)勢，PD患者中CKD-MBD患病率應(yīng)不同于HD患者。這些優(yōu)勢包括持續(xù)清除尿毒癥毒素、對(duì)殘余腎功能保護(hù)更好等。一些小樣本研究顯示PD患者血清鈣、磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平相對(duì)穩(wěn)定[4-5]。但目前關(guān)于中國PD患者中CKD-MBD的研究極少，尤其缺乏同時(shí)研究PD與HD患者中CKD-MBD相關(guān)參數(shù)的大樣本研究。我們希望通過本研究明確腹膜透析患者CKD-MBD相關(guān)參數(shù)的潛在相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選2014年7月～2014年12月期間在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)律PD治療達(dá)3個(gè)月以上患者?；颊呙刻爝M(jìn)行3～5次治療，每次使用2 000 mL 1.5%或25%低鈣透析液（Baxter）。這些患者每個(gè)月就診1次，根據(jù)透析充分性適當(dāng)調(diào)整PD方案。排除標(biāo)準(zhǔn)包括該期間影響患者健康狀態(tài)或治療的疾病情況，例如感染、血管通路障礙等。所有入組受試者均提供書面知情同意。方案已經(jīng)過本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床與生化評(píng)價(jià)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)包括參加研究時(shí)年齡（歲）、性別、原發(fā)腎臟病診斷與透析時(shí)間（月）。采集空腹血標(biāo)本及前24小時(shí)內(nèi)全部尿液和全部透析。測量尿量以及24小時(shí)尿液與透析液中尿素氮（BUN,mmol/L）肌酐(Cr, umol/L)濃度，測定血清標(biāo)本生化全套。所有標(biāo)本均在采樣后30 min內(nèi)儲(chǔ)存在-80℃直至測量。生化全套在本機(jī)構(gòu)中心實(shí)驗(yàn)室測定，包括BUN、Cr、白蛋白（ALB,g/L）、總蛋白（TP,g/ L）、鈣（Ca,mmol/L）、磷（P,mmol/L）、堿性磷酸酶（ALP,mmol/ L）和iPTH（iPTH,pg/mL）。計(jì)算校正鈣濃度（cCa,mmol/ L）[7-8]。此外還根據(jù)以發(fā)表公式[6]計(jì)算周Kt/V、殘余腎功能（RRF）和周Cr清除率（CCr）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所有變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)（對(duì)正態(tài)連續(xù)變量為均值±SD，對(duì)非正態(tài)連續(xù)變量為中位數(shù)值與范圍，對(duì)分類變量為頻率）。比較兩組間變量，連續(xù)變量采用Student t檢驗(yàn)，二分變量采用χ2檢驗(yàn)。3組或以上分組的變量比較采用ANOVA檢驗(yàn)。之后利用Logistical回歸模型識(shí)別危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0版（SPSS,Chicago, IL,USA）完成。繪圖采用GraphPad Prism 5.0版（Graph-Pad Sof tware,La Jol la,CA,USA）。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室檢查本研究人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。共入選140例PD患者，其中男76例，女64例。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Demographic data and lab investigation

2.2 殘余腎功能對(duì)PD患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平的影響將PD患者分為RRF≥2 m L/mi n和RRF＜2 m L/mi n兩組，分別有49例和91例。相比RRF＜2 mL/min的患者，RRF≥2 mL/min患者血清cCa水平更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P、ALP和iPTH水平顯著更高。見表2、圖1。

進(jìn)一步將患者分為24小時(shí)尿量≥1 0 0 m L/d和2 4小時(shí)尿量＜100 mL/d兩組，分別有96例和44例。相比24小時(shí)尿量＜100 mL/d的患者，24小時(shí)尿量≥1 0 0 m L/d患者的ALP和 iPTH水平更低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，0.009）。見表3、圖2。

2.3 PD患者血清cCa、P和iPTH水平的相關(guān)因素相關(guān)性分析表明血清cCa與RRF、透析時(shí)間以及SCr和ALB水平顯著

表2 不同RRF腹膜透析患者的血清cCa、P、ALP和iPTH水平（x±s）Table 2 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with different RRF(x±s)

圖1 不同RRF腹膜透析患者的血清cCa、P、ALP和iPTH水平Figure 1 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with different RRF注：相比RRF＜2 mL/min的患者，RRF≥2 mL/mi n的患者c Ca水平更低但無顯著意義，P、ALP和iPTH水平顯著更高。*為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

相關(guān)（P＜0.05）；血清P與RRF、Kt/V、周Ccr、BUN、透析時(shí)間以及SCr和ALB水平顯著相關(guān)（P＜0.05）；血清iPTH與RRF、周

表3 不同24小時(shí)尿量腹膜透析患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平（x±s）Table 3 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with 24 hour urinary volume(x±s)

圖2 不同24小時(shí)尿量腹膜透析患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平Figure 2 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with 24 hour urinary volume注：相比尿量＜100 mL/d的患者，尿量≥1 0 0 m L/d患者的c Ca、P、ALP和iPTH水平顯著更低。*為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

Ccr、年齡、透析時(shí)間以及SCr和ALB水平顯著相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 PD患者血清cCa、P和iPTH水平的相關(guān)因素Table 4 Correlated factors with serum cCa,P and iPTH levels in PD patients

3 討論

據(jù)我們了解，這是目前國內(nèi)研究PD患者血清Ca、P和iPTH水平相關(guān)因素的最大樣本研究。研究結(jié)果表明，使用RRF和24小時(shí)尿量作為PD人群殘余腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，具有更好殘余腎功能的患者的血清P、ALP和iPTH情況更好。殘余腎功能對(duì)CKD-MBD發(fā)生發(fā)展有重要意義。

在腹膜透析患者中，腹膜通透性對(duì)血P水平有顯著影響。本研究結(jié)果表明，殘余腎功能也對(duì)清除cCa、P和iPTH具有關(guān)鍵作用。利用RRF和24小時(shí)尿量作為殘余腎功能指標(biāo)時(shí)，可明顯看到殘余腎功能更好，血清P、iPTH和ALP更低。殘余腎功能不僅影響ESRD患者的透析效率，對(duì)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)也有關(guān)鍵作用[8-9]。隨著腎臟疾病進(jìn)展，ESRD患者的殘余腎功能不斷下降，血清P水平升高，并與RRF數(shù)值呈負(fù)相關(guān)性8。研究表明對(duì)于保護(hù)殘余腎功能，PD優(yōu)于HD，因此PD患者清除血清P更好、體內(nèi)破骨細(xì)胞活性更低（表現(xiàn)為ALP水平更低）、iPTH控制更好[10]。我們的結(jié)果與現(xiàn)有證據(jù)一致。

相關(guān)性分析進(jìn)一步表明RRF與周Ccr與血清P、ALP與血清iPTH水平呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。這些結(jié)果再次證明盡管腹膜本身對(duì)清除P和控制iPTH具有重要意義，殘余腎功能也是控制血清中CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)水平的關(guān)鍵因素。殘余腎功能對(duì)調(diào)節(jié)ESRD中鈣磷平衡的優(yōu)勢超過任一種透析方式，尤其對(duì)于清除血清P[11]。已有大樣本研究顯示殘余腎功能完全消失后P水平顯著升高，在HD和PD中均如此[12]。從這個(gè)角度出發(fā)，保護(hù)殘余腎功能對(duì)管理ESRD患者有重要意義，不僅對(duì)于已進(jìn)入透析階段的患者如此，對(duì)于尚未開始透析的患者也如此。PD患者的殘余腎功能下降速度較HD患者更慢[13]。其原因可能在于腹膜的穩(wěn)定性和連續(xù)性使得PD液體容量波動(dòng)更小[14]。

本研究有一定局限之處。首先，這是一項(xiàng)單中心橫斷面研究，缺乏預(yù)后數(shù)據(jù)，因此無法分析PD和HD對(duì)透析患者結(jié)局的影響。其次，由于經(jīng)濟(jì)原因，相當(dāng)一部分患者未進(jìn)行評(píng)價(jià)鈣磷代謝紊亂的重要檢查，例如超聲心動(dòng)圖、胸片、骨密度檢查等。長期隨訪的更長期多中心研究能為我們提供更多關(guān)于不同透析途徑對(duì)中國ESRD患者CKD-MBD影響的信息。

本研究結(jié)果表明，利用RRF和24小時(shí)尿量作為PD人群殘余腎功能指標(biāo)時(shí)，具有更好殘余腎功能的患者血清P、ALP和iPTH控制更佳。殘余腎功能對(duì)于CKD-MBD發(fā)生發(fā)展有重要意義，相應(yīng)的治療對(duì)ESRD患者也有重要臨床意義。

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Related factors with serum calcium,phosphate and intact parathyroid hormone in Chinese peritoneal dialysis populations

Feng Yun-lin1,2,Chen Jin1,2,Yang Fan3,Li Gui-sen1,2,Chen Xiu-ling1,2
（1.Nephrology Division,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan, 610072,China;2.School of Mecicine UESTC,Chengdu,Sichuan,610072,China;3.The First People’s Hospital of Guangyuan, Guangyuan,Sichuan,628000,China）

Objective Chronic kidney disease mineral and bone disorder(CKD-MBD)is a common complication in CKD patients.The available data on CKD-MBD mainly focuses on hemodialysis(HD)patients.There are few such studies in Chinese peritoneal dialysis(PD)population,es-pecially large scaled comparative studies.We aimed to identify possible related factors with CKD-MBD related parameters in end stage renal disease patients.Methods We collected demographic data of regular PD patients in our hospital.Fasting serum samples and total urine and total dialysate in the previous 24 hours were collected.We measured urine volume as well as urea nitrogen and creatinine concentrations of 24-hour urine and dialysate samples,and biochemical panel of serum samples.Weekly Kt/V,residual renal function(RRF)and weekly clearance of Cr(CCr)were also calculated.Possible related factors to serum Ca,P and iPTH were investigated.Results 140 PD patients were enrolled,including 76 men and 64 women. Correlation analysis indicated serum cCa was significantly related to RRF,time on dialysis and the levels of SCr and ALB;serum P was significantly related to RRF,Kt/V,weekly Ccr,BUN,time on dialysis and the levels of SCr and BUN;serum iPTH was significantly related to RRF,weekly Ccr, age,time on dialysis and the levels of SCr and ALB.Conclusion Our results indicated using RRF and 24-hour urine volume as indicators of residual renal function in PD population,patients with better residual renal function have better control of serum P,ALP,and iPTH.Protection of residual renal function is of great importance for ESRD population.

Calcium;Phosphate;Intact parathyroid hormone;Peritoneal dialysis;Related factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.002

馮韻霖，E-mail：39363271@qq.com