杜小平，張在謙，常浩勝，劉利軍

（陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，陜西 榆林 718000）

改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療肱骨遠端關節(jié)內骨折的臨床研究

杜小平，張在謙，常浩勝，劉利軍

（陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，陜西 榆林 718000）

目的評價改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療肱骨遠端關節(jié)內骨折的臨床療效。方法選取2012年6月-2015年4月該院收取的102例肱骨遠端關節(jié)內骨折患者作為研究對象，進行前瞻性研究。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，對照組51例采取經典的肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療，觀察組51例采取改良的肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療。術后1、3、6和12個月對患者進行隨訪，行肘關節(jié)前后位、側位X線檢查，用肘關節(jié)活動范圍、DASH評分（肩臂手功能障礙評分）以及肱三頭肌MRC分級對肘功能進行評價。對兩組患者的術后并發(fā)癥進行比較。結果所有入選患者均獲得12～14個月隨訪，平均（12.9±1.1）個月。兩組患者的年齡、性別及隨訪時間等基本信息均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后3、6和12個月的DASH評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者骨折平均愈合時間短于對照組（P＜0.05）。另外，末次隨訪時觀察組患者的DASH評分、肌力評分與屈曲畸形度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。術后頭6個月運動范圍均得到改善。所有患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結論針對肱骨遠端關節(jié)內骨折，改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路可為手術提供理想的可視化效果，同時使患者術后的DASH評分更高，使肘關節(jié)的運動范圍更接近正常值，與經典的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路相比具有更好的臨床價值，值得進一步推廣應用。

肱骨遠端；關節(jié)內骨折；手術入路；DASH評分

肱骨遠端骨折是一種較為復雜的骨折，臨床上難以進行手術。切開復位內固定術是目前針對移位、關節(jié)內、髁間等肱骨遠端骨折的首選治療方案[1]。單、雙髁以及關節(jié)內移位等不穩(wěn)定性骨折需要通過切開復位與內固定恢復其正常的生理結構。要保證肱骨遠端骨折手術的有效實施，就需要對骨折部位和肘關節(jié)進行良好的暴露。肘關節(jié)后側入路是目前最流行的入路方法，肱三頭肌劈開或肱三頭肌反射入路等都屬于該方法。尺骨鷹嘴截骨是另一種針對肱骨遠端關節(jié)內骨折的方法[2]。鷹嘴截骨多用于肱骨遠端關節(jié)內骨折，但通常認為這種方法與手術相關的疾病或并發(fā)癥相關[2]。采用尺骨鷹嘴截骨易導致骨折愈合畸形、骨不連以及硬件滑動等。在這種情況下，由于缺少尺骨鷹嘴對移植物進行固定，全肘關節(jié)置換術將不能實施。雖然肱三頭肌劈開或肱三頭肌反射等入路方法的應用比較普遍，但與尺骨鷹嘴截骨入路等方法相比仍有局限性，既有優(yōu)點，又有缺點。肱三頭肌劈開入路是通過肱三頭肌肌腱進行中線分割的一種方法[3]。其優(yōu)勢在于，操作簡單，適應證可從切開復位內固定術到全肘關節(jié)置換術。缺點是暴露有限，肱三頭肌弱化以及伸縮功能受損。為了更好地實現(xiàn)骨折部位幾何構象的可視化，許多新的方法或改善策略被提出。肱三頭肌分離TRAP（肱三頭肌肘肌蒂）和Von Gorder入路，是比較流行的肱骨遠端入路方法。為了避免尺骨鷹嘴截骨的相關并發(fā)癥并克服暴露不足帶來的局限性，筆者發(fā)明了改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路法。這種改良的入路方法在肘后側進行縱向皮膚切口，可避免尺骨鷹嘴截骨，提高皮瓣，保留肘肌的血供，為肘部提供更加穩(wěn)定的支持[4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2012年6月-2015年4月榆林市中醫(yī)醫(yī)院收取的102例肱骨遠端關節(jié)內骨折患者作為研究對象，進行前瞻性研究。其中男性78例，女性24例；年齡18～62歲，平均37.6歲；左側骨折36例，右側骨折66例；閉合性骨折92例，開放性骨折10例。致傷原因：摔傷43例，交通事故34例，高處墜落傷12例，運動傷9例，擊打傷4例。傷后至手術時間4 h～7 d。所有閉合性骨折均行CT三維重建。根據(jù)入院先后順序，將所有患者隨機分為對照組和觀察組，對照組51例采取經典的肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療，觀察組51例采取改良的肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路治療。所有病例均符合肱骨遠端關節(jié)內骨折的診斷標準，且需要接受手術治療，均經臨床診斷和X線及CT掃描確診；所有患者均為傷后1周內的新鮮骨折。排除伴有神經血管損傷的患者；排除關節(jié)外骨折的患者；排除年齡＜18歲或＞70歲的患者；排除某些特殊人群如孕婦、病?；颊摺⑦^敏體質者；排除合并有其他臟器嚴重病變，影響手術治療者；排除已接受過其他方法治療的患者。

1.2 治療方法

采用改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路法。即經典Von Gorder法（肱三頭肌舌形）聯(lián)合肱三頭肌瓣倒“V”形入路?；颊卟扇扰P位并進行常規(guī)麻醉。止血帶的應用壓力在220～260 mmHg。做一約12～13 cm的環(huán)形切口，近肘關節(jié)端約6～7 cm，尺骨遠端側緣約7～8 cm。皮膚切口彎曲橫向于鷹嘴尖，切開淺筋膜后深切至肌肉層（見圖1）。尺神經定位于肱骨內上髁中部后側。謹慎分離尺神經，置于工作區(qū)之外。在肱三頭肌接近尺骨鷹嘴尖遠端的附著點做一約1 cm的舌形切口。這種肱三頭肌舌形瓣與經典的Von Gorder法是反向的，經典Von Gorder法是在肱三頭肌腱部做“V”或“Y”形切口進行肌腱分離。這種肱三頭肌舌形皮瓣由遠端升至近端，配合骨膜下鈍性與銳性解剖，使骨折部位進行暴露。

用復位鉗對骨折進行復位，使用2枚2.5 mm克氏針分別從外側和內側髁插入，對復位骨進行固定。復位手術后確認關節(jié)的一致性，采用3.5 mm有限接觸動力加壓鋼板LCDCP/重建鋼板進行固定。鋼板均在最終固定之前置于柱的輪廓外側。用肱骨背側表面上的3.5 mm重建鋼板對柱進行固定。為了進一步增加穩(wěn)定性，利用4.0 mm網狀骨質螺釘在肱骨上髁的內側或外側進行固定。最后通過圖像增強器對骨折復位進行確認。骨折內固定后對肘關節(jié)的運動范圍進行檢查，確定關節(jié)的穩(wěn)定性。用2號可吸收縫線對肱三頭肌做間斷縫合與修復。放置負壓引流管并做逐層縫合。用無菌敷料覆蓋傷口，置一石膏板于肘的中線進行外固定。術后即刻拍攝肘關節(jié)前后位和側位X線（見圖2）。3周后在專家的指導下進行被動的全范圍關節(jié)運動鍛煉。術后至少6周內（取決于骨折類型和愈合速度）禁止患者做肘關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，以避免對所做固定產生任何影響。

圖1 改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路法操作程序

圖2 術后肘關節(jié)前后位和側位X線造影結果

1.3 評價指標

術后1、3、6和12個月對患者進行隨訪，行肘關節(jié)前后位、側位X線片檢查。觀察患者的畸形及神經功能缺損情況。與正常肘關節(jié)對比，觀察肘關節(jié)的活動范圍。采用DASH評分（肩臂手功能障礙評分）以及肱三頭肌MRC分級對肘功能進行評價。對兩組患者的術后并發(fā)癥進行觀察與比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

所有入選患者均進行12～14個月隨訪，平均（12.9±1.1）個月?；颊邆笾潦中g的時間為4 h～7 d。兩組患者的基本資料比較均無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.2 兩組患者術后D ASH評分的比較

術后1個月觀察組患者的DASH評分（28.1±7.3）與對照組（29.0±8.5）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后 3、6、12的 DASH 評分均優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者骨折愈合及末次隨訪的功能比較

影像學分析顯示，所有患者肘關節(jié)骨折部位的前后位和側位骨痂形成清楚可見。沒有患者出現(xiàn)骨不連接的跡象。觀察組患者骨折平均愈合時間短于對照組（P＜0.05）。末次隨訪時觀察組患者的DASH評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組的肌力評分高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的肘關節(jié)屈伸孤度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；屈曲畸形度，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)。術后頭6個月運動范圍均得到明顯改善（見圖 3）。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者均無淺表或深部感染發(fā)生，無任何縫合傷口出現(xiàn)裂開。1例患者縫合部位出現(xiàn)漿液分泌物，應用抗生素治療后逐步好轉。未觀察到橈或尺神經麻痹等任何神經功能的缺損。

表1 兩組患者基本資料比較 （n=51）

表2 兩組患者術后D ASH評分的比較 （n=51，±s）

表2 兩組患者術后D ASH評分的比較 （n=51，±s）

組別 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組 28.1±7.3 21.5±6.7 16.9±4.3 7.9±1.8觀察組 29.0±8.5 25.3±7.4 20.1±4.0 10.7±2.6 t值 0.574 2.719 3.891 6.323 P值 0.568 0.008 0.000 0.000

表3 兩組患者骨折愈合及末次隨訪的功能比較 （n=51，±s）

表3 兩組患者骨折愈合及末次隨訪的功能比較 （n=51，±s）

組別屈曲畸形/（°）對照組 3.6±1.6 7.7±1.1 4.7±0.4 119±3.4 9.2±0.9觀察組 4.8±1.7 10.2±2.3 4.3±0.6 120±3.6 9.8±1.2 t值 3.671 7.003 3.961 1.442 2.857 P值 0.000 0.000 0.000 0.152 0.005愈合時間/min DASH評分/分肌力評分/分屈伸弧度/（°）

圖3 肘關節(jié)的活動范圍

3 討論

肱骨遠端的入路方法很多，包括前側入路（如Henry入路），外側入路（如Kocher入路）和后側入路。肘前側入路并沒有提供用于內固定的內側和外側柱的通道，因此很少用于成人肱骨遠端骨折的內固定[5]。這種入路方法的缺點是太靠近神經血管以及骨折部位暴露不足。Kocher入路需要確定尺側腕伸肌（ECU）與肘肌之間的距離[6]。這種入路方法對內側柱的暴露不足。后側入路最常用的有尺骨鷹嘴截骨、肱三頭肌劈開（Campbell）、肱三頭肌分離（TRAP，Van Gorder）、肱三頭肌保留入路等。每種方法都有其特殊的適應證和禁忌證。外科醫(yī)生的偏好是對入路方式選擇的重要因素之一。本次研究采用切開復位內固定術對102例肱骨遠端骨折患者進行處理。入路方法選擇肱骨遠端后側入路，另外在肘關節(jié)的后側面做了一個曲線切口。肱三頭肌采用倒“V”形切口，距鷹嘴遠端約1 cm。肱三頭肌皮瓣由遠端向近端。不對肘肌做任何處理，從而保留了肘關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。肱三頭肌保留入路會沿著肱三頭肌制造一個窗口，從而保留鷹嘴上肱三頭肌的附件，同時避免對鷹嘴進行截骨。肱三頭肌分離入路，如TRAP入路和Van Gorder入路也是比較流行的入路方法。這些方法中所有的肱三頭肌肘肌皮瓣都是通過從肱骨遠端切開肱三頭肌形成的[7]。其主要缺點是肱三頭肌斷裂和伸肌無力。Van Gorder入路，又稱肱三頭肌舌形入路，在肱三頭肌肌腱連接處對肌腱進行分離。這種技術對肱三頭肌的處理呈現(xiàn)“V”字形。這種方法與TRAP入路具有相同的風險和并發(fā)癥。

CAMPBELL[8]還描述了另一種肱骨遠端開放性骨折的入路方法，即從肱三頭肌肌腱正中部進行切口。對尺骨鷹嘴尖進行部分切除可達到更好的可視化。這種方法的弊端是，可視化依然有限，肱三頭肌與伸膝裝置斷裂等[9]。與其他后側入路方法相比，尺骨鷹嘴截骨入路的主要優(yōu)勢是可提供肱骨遠端關節(jié)面最好的可視化效果。而該種方法的缺點主要是截骨術相關的并發(fā)癥，如骨折不愈合、愈合畸形、硬件滑動等[10]。尺骨鷹嘴截骨的內固定術可通過張力帶鋼絲、螺釘/張力帶或加壓鋼板實現(xiàn)。有文獻指出[11]鷹嘴張力帶鋼絲的使用與各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。

尺骨鷹嘴截骨入路較肱三頭肌劈開入路可視化更高，但其可視化程度仍低于肱三頭肌反射入路[12]。有文獻[13]采用尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌劈開入路的所有患者均出現(xiàn)了不同程度的肱三頭肌強度缺失。改良后的肱三頭肌舌形入路方法對肱骨遠端提供了足夠的暴露，可在避免尺骨鷹嘴截骨的情況下使骨折部位得到良好的復位和固定[14]。本研究中沒有1例患者出現(xiàn)任何肘功能障礙或其他機械、神經功能缺損，所有患者的骨折部位都可得到良好的暴露。肱三頭肌的內側可對尺神經形成一層保護，減少對其血供的破壞，術終又可將尺神經滑動回原來的位置。這樣的處理有利于術后恢復，且減少了術后關節(jié)不穩(wěn)定的風險。

綜上所述，針對肱骨遠端關節(jié)內骨折，改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路可使骨折部位得到很好的暴露，同時使患者具有更好的術后DASH評分，使肘關節(jié)的運動范圍更接近正常值，且不會引起任何的肘關節(jié)伸展功能障礙。因此，與經典的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路相比，改良的經肱三頭肌筋膜舌形皮瓣入路具有更好的臨床價值，值得進一步推廣應用。

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（張蕾 編輯）

Management of intra-articular fractures of distal humerus using modified triceps aponeurosis tongue approach

Xiao-ping Du,Zai-qian Zhang,Hao-sheng Chang,Li-jun Liu
(Department of Orthopedics,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin City,Yulin,Shaanxi 718000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of operative management of intra-articular fractures of distal humerus using modified triceps tongue flap approach.MethodsA total of 102 patients with intra-articular fractures of distal humerus in our hospital from June 2012 to April 2015 were selected as study objects,and randomly divided into experimental group and control group,each group had 51 cases.Modified triceps tongue flap approach was used in the experimental group while classical triceps tongue flap approach was used in the control group.The patients were followed up 1,3,6 and 12 months after surgery when standard anteroposterior and lateral(AP/Lat)radiographs were taken and the functional outcome was assessed using range of elbow motion,Disability of Arm,Shoulder and Hand(DASH)score andObjectiveMuscle Strength Testing(MRC Grade)of triceps muscle.The postoperative complications of the two groups were compared.ResultsThe mean duration of follow-up was(12.9±1.1)months,ranging from 12 to 14 months.There was no significant difference in age,gender,duration of follow-up or other basic information between the two groups(P＞0.05).The DASH score of the experimental group was significant better than that of the control group 3,6 and 12 months after treatment(P＜0.05).The mean healing duration of fracture in the experimental group was significant shorter than that in the control group(P＜0.05).What's more,theDASH score,muscle strength and flexion deformity of the elbow at final follow-up were all significant better in the experimental group(P＜0.05).The range of motion improved within six months after operation.There was no obvious complication in any patient.ConclusionsModified triceps tongue flap approach provides an excellent exposure as well as a good functional outcome as measured by DASH score and full range of elbow motion with return of almost complete power of the extensor apparatus in patients with intra-articular fractures of distal humerus.Compared with classical triceps tongue flap approach,modified triceps tongue flap approach has better clinical effect,and is worthy of spreading and applying.

distal humerus;intra-articular fracture;surgical approach;DASH score

R683.41

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.018

1005-8982（2017）13-0086-05

2016-12-13