胡述立，湯浩，范學(xué)朋

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022）

舒芬太尼在老年結(jié)腸癌術(shù)后的應(yīng)用對SO FA評(píng)分的影響

胡述立，湯浩，范學(xué)朋

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022）

目的評(píng)價(jià)舒芬太尼在老年高血壓結(jié)腸癌根治術(shù)后應(yīng)用對SOFA評(píng)分的影響，并與芬太尼比較。方法選取武漢市第一醫(yī)院擇期行結(jié)腸癌手術(shù)治療的老年高血壓患者，隨機(jī)分為舒芬太尼組與芬太尼組，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛治療，舒芬太尼 0.1～0.2μg/（kg·h）維持；芬太尼組：0.5～2.0μg/（kg·h）維持，比較各時(shí)間點(diǎn)的 SOFA評(píng)分。結(jié)果舒芬太尼組內(nèi)比較：術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與各時(shí)間點(diǎn)SOFA評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。芬太尼組內(nèi)比較：術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與術(shù)后48和72 h的SOFA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與術(shù)后24 h的評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組組間比較：與芬太尼組術(shù)后SOFA評(píng)分比較，舒芬太尼組術(shù)后24、48和72 h SOFA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論舒芬太尼用于重癥患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用；舒芬太尼對重癥患者術(shù)后SOFA評(píng)分的改變效果顯著。

舒芬太尼；芬太尼；術(shù)后；SOFA

隨著我國進(jìn)入老年化社會(huì)，老年合并高血壓病的結(jié)腸癌患者增多，此類患者全身麻醉術(shù)后疼痛應(yīng)激導(dǎo)致心血管反應(yīng)增多，可增加心肌氧耗，誘發(fā)或加重心肌缺血缺氧，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心律失常、急性左心衰等心血管意外[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征；因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜已成為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）整體治療的重要組成部位[2]，舒芬太尼為強(qiáng)效脂溶性阿片類鎮(zhèn)靜藥物，其鎮(zhèn)痛效果非常好，且安全性高，目前，已廣泛用于全身麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-6]，而術(shù)后序貫性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）的高低與多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生密切相關(guān)[7]，本研究探討舒芬太尼在老年高血壓胃腸道腫瘤術(shù)后應(yīng)用對SOFA評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)后自愿鎮(zhèn)痛治療。擇期全身麻醉下行剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)75例，其中，男性45例，女性30例，年齡65～86歲，術(shù)前心功能I、II級(jí)（NYHA）；②既往診斷為高血壓III級(jí)，口服降壓藥治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者；②肺部感染、腎功能不全的患者；③術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；④合并有嚴(yán)重心肺功能障礙，存在緩慢型心律失常等及術(shù)后重癥感染者。

1.2 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)后入 ICU即刻（0 h）、術(shù)后 24、48和72 h的每天的呼吸系統(tǒng)（動(dòng)脈氧分壓、吸氧濃度）、血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）、肝功能（膽紅素）、心血管系統(tǒng)（平均動(dòng)脈壓、血管活性藥物劑量）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（glasgow coma sore）、腎功能（血清肌酐、尿量），計(jì)算 SOFA 評(píng)分；②術(shù)后 4、8、12、24、36、48、60 和72 h記錄 患者的疼痛強(qiáng)度，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～10分，即無痛為0分，劇痛為10分。包括靜息VAS和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分（左右側(cè)身或床頭抬高45°時(shí)VAS評(píng)分）。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備充分，全身麻醉氣管插管下腹部正中切口，行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間不超過4 h，術(shù)畢開始鎮(zhèn)痛治療。隨機(jī)雙盲分為舒芬太尼組（38例）和芬太尼組（37例），兩種藥物均選用宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司的枸櫞酸舒芬太尼注射液、枸櫞酸芬太尼注射液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

舒芬太尼組：予微泵注射舒芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h）維持；芬太尼組：以 0.5～2.0μg/（kg·h）速度微泵注入。兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

于是每天清早，天剛亮，哀樂又回蕩在東亭的上空。鄰居們?nèi)塘藥滋?，終于忍不住，紛紛要求老巴解決這個(gè)問題。羅爹爹主張老巴把阿東叫回來，因?yàn)榘|有辦法。但老巴回絕了，他不想因家事而影響阿東的工作。

2.2 鎮(zhèn)痛療效評(píng)估

兩組患者鎮(zhèn)痛治療后均獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均維持在3分水平左右；兩組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛對比，術(shù)后 8、12、24、36 和 48 h，舒芬太尼組與芬太尼組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可顯示舒芬太尼較芬太尼組的VAS評(píng)分更低，能獲得更加滿意的鎮(zhèn)痛效果。見表2。

2.3 舒芬太尼組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較

術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與各時(shí)間點(diǎn)SOFA評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 芬太尼組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較

術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與術(shù)后48及72h的SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后入ICU后SOFA評(píng)分與術(shù)后24 h的SOFA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

2.5 兩組組間SO FA評(píng)分比較

與芬太尼組術(shù)后SOFA評(píng)分比較，舒芬太尼組術(shù)后24、48和72 h等SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 5。

表1 兩組一般資料對比 （±s）

表1 兩組一般資料對比 （±s）

注：BMI：體重指數(shù)；NT-proBNP：B型腦鈉肽前體；APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；MAP：平均動(dòng)脈壓；SOFA：序貫性器官功能衰竭評(píng)分

組別舒芬太尼（n=38）芬太尼（n=37）t值P值術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后入ICU NTproBNP/（pg/ml）76.6±8.8 23.6±3.2606.7±145.5 75.7±8.1 24.1±4.5650.8±168.3 0.461 0.556 1.215 0.972 0.112 0.105年齡/歲BMI/（kg/m2）APACHEⅡSOFA 8.2±0.7 2.5±0.9 3.2±1.1 325.5±98.6 73.45±5.97 17.2±0.4 10.93±1.20手術(shù)時(shí)間/h麻醉時(shí)間/h術(shù)中出血/mlMAP/mmHg APACHEⅡ7.3±0.5 6.392 2.8±0.8 1.524 3.4±0.9 294.4±87.3 0.861 1.445 75.33±6.82 1.271 16.3±0.5 10.62±1.24 8.619 1.101 0.089 0.213 0.181 0.242 0.731 0.972 0.081

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別術(shù)后72 h舒芬太尼（n=38） 1.8±1.1 2.0±1.2 2.2±1.1 2.3±1.2 2.1±1.1 1.9±1.0 1.8±1.0 1.7±0.9芬太尼（n=37） 1.9±1.2 2.7±1.3 2.9±1.1 3.1±1.2 2.7±1.1 2.5±1.2 2.1±1.1 1.8±1.1 F值 3.062 34.153 46.146 40.361 38.125 37.142 7.263 4.315 t值 0.376 2.242 2.96 2.876 2.361 2.351 1.241 0.435 P值 0.708 0.026 0.007 0.012 0.021 0.022 0.221 0.667術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h 術(shù)后60 h

表3 舒芬太尼組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

表3 舒芬太尼組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

72 h PaO2/FiO2 232.12±20.32 262.52±24.12 312.16±26.32 386.62±21.54血小板/（×109/L）105.21±13.46121.23±15.62142.52±14.58162.52±17.52膽紅素/（mg/dl）2.32±0.322.22±0.261.81±0.311.01±0.21 MAP/mmHg 58.20±5.62 62.25±8.62 72.32±6.25 75.25±6.24藥物 - - - -Glasgow 11.21±1.24 11.32±1.32 13.21±1.24 13.22±1.31肌酐/（mg/dl）2.64±0.322.51±0.231.62±0.211.42±0.32尿量/（ml/d）-1026.21±108.611185.22±116.321300.36±152.34 SOFA評(píng)分 10.93±1.20 9.11±0.48 5.42±0.45 4.12±0.32 F值 - 28.632 33.142 41.156 t值 - 10.553 29.945 41.263 P值 - 0.043 0.026 0.014指標(biāo)0 h 24 h 48 h

表4 芬太尼組各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

表4 芬太尼組各時(shí)間點(diǎn)SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

72 h PaO2/FiO2 225.42±24.62 245.48±27.65 262.68±21.65 308.45±23.48血小板/（×109/L）108.44±12.36118.48±14.32123.24±11.35146.14±14.36膽紅素/（mg/dl）282±0.242.52±0.202.21±0.181.92±0.14 MAP/mmHg 60.32±8.32 65.35±7.32 72.21±4.68 75.52±4.26藥物 - - - -Glasgow 11.82±1.32 12.21±1.26 12.22±1.16 13.12±1.08肌酐/（mg/dl）2.82±0.312.62±0.212.41±0.231.84±0.31尿量/（ml/d）-1108.58±142.321265.54±132.681362.71±128.64 SOFA評(píng)分 10.62±1.24 9.35±0.62 7.24±0.68 6.12±0.52 F值 - 10.657 27.537 35.263 t值 - 5.005 17.382 25.016 P值 - 0.076 0.041 0.022指標(biāo)0 h 24 h 48 h

表5 兩組SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組SO FA評(píng)分比較 （分，±s）

組別0 h 24 h 48 h 72 h舒芬太尼（n=38） 10.93±1.20 9.11±0.48 5.42±0.45 4.12±0.32芬太尼（n=37） 10.62±1.24 9.35±0.62 7.24±0.68 6.12±0.52 F值 9.863 25.617 31.856 36.123 t值 1.1003 3.837 7.741 9.673 P值 0.08 0.042 0.031 0.026

3 討論

ICU患者的各種疼痛是造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因[8]，疼痛、激動(dòng)、焦慮可在一定程度上增加交感-腎上腺素能神經(jīng)的興奮性，誘發(fā)高血壓、心律紊亂、心動(dòng)過速等。因此，對術(shù)后急性疼痛的治療十分重要，尤其是對存在心血管相關(guān)疾病的患者[9]鎮(zhèn)痛可有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間，減少患者住院的不良感受，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[10]。2013年的ICU成人患者的疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理（IPAD）指南[11]推薦：應(yīng)對ICU所有成人患者常規(guī)監(jiān)測疼痛，推薦靜脈使用阿片藥物做為一線首選藥物治療非神經(jīng)病理性疼痛。阿片類藥物可減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)具有心臟及神經(jīng)功能保護(hù)作用，是目前ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，常與鎮(zhèn)靜催眠類藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，臨床上常用的芬太尼、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥半衰期較長，主要經(jīng)過肝臟代謝，持續(xù)靜脈輸注易造成藥物的積累，容易導(dǎo)致蓄積及延時(shí)效應(yīng)，特別是重癥監(jiān)護(hù)室中多為老年或存在肝、腎功能不全的患者，這些患者的藥物清除率較正常人可能會(huì)大幅減弱，因此可能導(dǎo)致呼吸抑制和復(fù)蘇時(shí)間延長[12-13]。

舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬芬太尼衍生物，是一種高選擇性、特異性的μ1受體激動(dòng)劑，安全系數(shù)較寬，不產(chǎn)生繼發(fā)作用高峰，其半衰期為2.5～3.5 h，時(shí)量相關(guān)半衰期為0.5～1 h，不受短期輸注影響，而且輸注結(jié)束后它依賴血漿濃度起作用，又與蘇醒時(shí)間不相關(guān)。較之芬太尼，舒芬太尼與μ1受體的親和力更強(qiáng)（高7～13倍），鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍[14]，而且有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)[14]。起效更快速，鎮(zhèn)靜效果更好，作用持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間更短，且在組織中分布容積小、消除半衰期短、清除快、清除率高，無明顯蓄積，用藥安全，小劑量應(yīng)用對循環(huán)影響小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制輕，意識(shí)恢復(fù)快，惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。作用時(shí)間長且效果比芬太尼更好[15]。

SOFA評(píng)分系統(tǒng)可序貫性評(píng)價(jià)機(jī)體臟器功能障礙，并對危重患者的病情及預(yù)后有良好的評(píng)估能力[16-18]。BIONDO等[19]提出在急性重癥胰腺炎的治療中，單次評(píng)分價(jià)值不如連續(xù)檢測3次以上觀察其峰值的上升或下降趨勢更有價(jià)值。也更能反映病情輕重及治療措施是否妥當(dāng)。

本研究提示，舒芬太尼組及芬太尼組術(shù)后均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后48 h以后的SOFA評(píng)分均較術(shù)后入ICU時(shí)SOFA評(píng)分下降，但舒芬太尼組術(shù)后24 h開始的SOFA評(píng)分與入ICU時(shí)SOFA評(píng)分相比下降，提示舒芬太尼組對SOFA評(píng)分降低的時(shí)間早于芬太尼組，并且兩組SOFA評(píng)分對比可顯示，舒芬太尼組的SOFA評(píng)分降低幅度高于芬太尼組；提示本研究也顯示舒芬太尼組較芬太尼組的VAS評(píng)分更低，提示舒芬太尼組能獲得更加滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，舒芬太尼用于重癥患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用；舒芬太尼對重癥患者術(shù)后SOFA評(píng)分的改變效果顯著。

[1]EAD H.Post-anesthesia tracheal extubation[J].Dynamics,2004,15(3):20-25.

[2]馬朋林,劉京濤.“無鎮(zhèn)靜”:夢想還是夢魘[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(5):257-259.

[3]劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(6):454-457.

[4]吳潔.舒芬太尼在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(8):1469-1472.

[5]朱云峰，彭麗，幸吉娟，等.三種劑量舒芬太尼用于患兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(9):878-881.

[6]李金鳳,高昭,王建民,等.不同劑量舒芬太尼對大鼠麻醉及恢復(fù)的影響[J].南京理工大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013,37(3):453-456.

[7]俞鳳,趙良,管軍,等.SOFA評(píng)分對多器官功能障礙綜合征患者的預(yù)后評(píng)價(jià)作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(8):481-484.

[8]馬朋林,王字,席修明,等.重癥加強(qiáng)治療病房清醒患者不良住院經(jīng)歷調(diào)查分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(9):553-557.

[9]魏江濤,侯明勇,華麗,等.地佐辛-舒芬太尼與曲馬多-舒芬太尼用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性比較 [J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(6):845-847.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)[J].中華外科雜志,2006,44(7):1158-l166.

[11]BARR J,FRASER GL，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management ofpain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive 12 are unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[12]WILHELM W,KREUER S.The place for short-acting opioids:special emphasis on remifentanil[J].Crit Care,2008,12(3):S5.

[13]CAVALIERE F,MASIERI S.Opioids and mechanical ventilation[J].Curr Drug Targets,2009(10):816-825.

[14]熊朝暉，陳運(yùn)良，秦素蘭.不同劑量舒芬太尼對老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(3):363-365.

[15]胡利國,潘建輝.瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼在老年患者全麻中的鎮(zhèn)痛作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(2):133-136.

[16]OCHIAI T，HIRANUMA S，TAKIGNCHI N，et al.SOFA score predicts postoperative outcome of patients with colorectal perforation[J].Hepatogastroenterology,2004，51(58):1007-1010.

[17]ODA S,HIRASAWA H,SUGAI T,et al.Comparison of Sepsis-related Organ Failure Assessment(SOFA)score and CIS(cellular injury score)for scoring of severity for patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS)[J].Intensive Care Med,2000,26(12):1786-1793.

[18]KOMATSU S,SHIMOMATSUYA T,NAKAJIMA M,et al.Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation[J].Hepatogastroenterology,2005,52(63):761-764.

[19]BIONDO S，PARéS D，RAGUé J M,et al.Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon[J].Am J Surg,2002,183(3):256-260.

（張西倩 編輯）

Influence of Sufentanil on postoperative SOFA scores in elderly patients with colon cancer

Shu-li Hu,Hao Tang,Xue-peng Fan
(Department of Intensive Medicine,Wuhan First Hospital,Wuhan,Hubei 430022,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of Sufentanil on SOFA scores in elderly hypertensive patients after radical resection of colon and compare with Fentanyl.MethodsElderly patients with hypertension undergoing elective colorectal surgery in Wuhan First Hospital were selected and randomly divided into Sufentanil group and Fentanyl group.Postoperative analgesia was given,Sufentanil 0.1-0.2 μg/(kg·h)was used for maintenance in the Sufentanil group,while Fentanyl 0.5-2.0 μg/(kg·h)was given for maintenanc in the Fentanyl group.SOFA scores were compared between the two groups at each time point.ResultsIn the Sufentanil group,the SOFA scores after entering into ICU after surgery were significantly different from those at each time point(P＜0.05).Within the Fentanyl group,the SOFA scores after entering into ICU after surgery were significantly different from those at the 48th and 72th h after operation(P＜0.05).The SOFA scores of the Fentanyl group were significantly different from those of the Sufentanil group 24,48 and 72 h after surgery(P＜0.05).ConclusionsSufentanil has good analgesic effect for critically ill patients,and can significantly improve postoperative SOFA scores of the patients.

Sufentanil;Fentanyl;postoperative;SOFA

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.023

1005-8982（2017）13-0109-05

2016-12-10