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置入DES與BMS病人術(shù)后支架血栓發(fā)生率的差異及其影響因素分析

黃自明，郭觀華，彭俊，林明鍛

目的比較藥物洗脫支架(DES)和裸金屬支架(BMS)置入病人術(shù)后各期支架血栓發(fā)生率的差異，并分析其影響因素。方法以2012年3月—2014年3月在我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的420例病人為研究對象，根據(jù)其置入支架的不同，分為DES組(320例)和BMS組(100例)，并對其進行為期1年半的隨訪，觀察兩組病人術(shù)后心功能情況以及不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建的發(fā)生情況，比較兩組病人術(shù)后不同時期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，并分析影響血栓形成的因素。結(jié)果兩組病人術(shù)后每搏量(SV)、N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(CTnI)、左室短軸縮短率(LVPS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PCI術(shù)后，DES組病人不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建的發(fā)生率明顯較BMS組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人在置入支架后24 h內(nèi)和24 h至1個月內(nèi)支架內(nèi)血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而DES組在置入后1個月至1年內(nèi)和置入1年以上支架內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯高于BMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；是否有糖尿病史、抗血小板藥物服用情況、支架的類型、直徑、數(shù)量和長度是影響支架內(nèi)血栓發(fā)生的因素。結(jié)論DES雖可降低PCI術(shù)后再狹窄和不良心臟事件的發(fā)生率，但晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率卻較BMS高，提示DES置入病人更應(yīng)重視術(shù)后抗血小板等相關(guān)藥物的應(yīng)用。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；藥物洗脫支架；裸金屬支架；血栓；再狹窄

冠心病作為由冠狀動脈粥樣硬化引起的血管腔狹窄或堵塞所致的心肌缺血性心臟病，臨床上可表現(xiàn)為心絞痛、心力衰竭甚至猝死[1]。外科手術(shù)治療可解決冠脈病病人復(fù)雜的多支冠脈病變，包括冠脈內(nèi)球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)。支架植入術(shù)作為治療冠心病的重要手段，術(shù)后支架內(nèi)的血栓形成是其主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。再狹窄的發(fā)生會導(dǎo)致冠脈再次梗死，需再次行冠脈介入治療，甚至外科搭橋手術(shù)。藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的問世是冠心病治療的重大突破，可降低支架術(shù)后的再狹窄率[3]。為此，本研究比較DES和裸金屬支架(BMS)置入病人術(shù)后各期支架內(nèi)血栓發(fā)生率的差異，并分析影響血栓形成的因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2014年6月在我院接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；有行PCI術(shù)的相關(guān)指征，如急性心肌梗死等；無出凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期采用溶栓治療的病人；既往接受過PCI術(shù)的病人；預(yù)計生存期<6個月者。共納入病人420例，其中DES組320例，男218例，女102例；年齡48歲～76歲(56.89歲±4.67歲)；不穩(wěn)定型心絞痛67例，ST段抬高型心肌梗死101例，非ST段抬高型心肌梗死74例，急性冠脈綜合征78例。BMS組100例，男76例，女24例；年齡47歲～78歲(57.12歲±5.34歲)；不穩(wěn)定型心絞痛18例，ST段抬高型心肌梗死37例，非ST段抬高型心肌梗死21例，急性冠脈綜合征24例。兩組病人在年齡、性別和疾病分布等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有病人均知情同意。

1.2 方法 兩組病人于手術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051)300 mg以及氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542)300 mg口服，30 min后在導(dǎo)管室進行PCI治療，在介入下對梗死冠脈進行干預(yù)。DES組植入Firebird支架(Microport雷帕霉素洗脫支架)或Taxus支架(Boston Scientific紫杉醇洗脫支架)。BMS組病人植入BMS支架。介入治療的策略及器械由術(shù)者決定。并根據(jù)冠脈內(nèi)的血栓負荷情況，必要時可行冠脈內(nèi)注射藥物。所有病人手術(shù)后送ICU進行監(jiān)護。所有病人需終身服用阿司匹林，兩組病人術(shù)后1年需服用氯吡格雷75 mg/d。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組病人術(shù)后心功能，不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建的發(fā)生情況，術(shù)后不同時期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人心功能比較 兩組病人術(shù)后每搏量(SV)、N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(CTnI)、左室短軸縮短率(LVPS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

組別SV(mL)NT-proBNP(μg/L)CTnI(μg/L)LVPS(%)LVEF(%)DES組66.89±5.98872.97±126.430.032±0.01186.15±3.8954.86±5.95BMS組67.42±6.36873.31±128.240.031±0.00685.79±5.1454.59±6.28t值-1.135-0.5980.5831.259-0.934P 0.082 0.2530.4670.072 0.622

2.2 兩組不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建情況 PCI術(shù)后，DES組病人不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建的發(fā)生率明顯低于BMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建情況 例(%)

2.3 兩組病人支架內(nèi)血栓發(fā)生率的比較 兩組病人在置入支架后24 h內(nèi)和24 h至1個月內(nèi)的支架內(nèi)血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DES組在置入后1個月至1年內(nèi)和置入1年以后支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯高于BMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 兩組病人支架內(nèi)血栓發(fā)生率的比較 例(%)

2.4 支架血栓發(fā)生的影響因素分析 將病人發(fā)生支架內(nèi)血栓作為因變量，以病人的年齡、性別、是否有糖尿病史、抗血小板藥物服用情況，支架的類型、直徑、數(shù)量和長度作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計分析可得，是否有糖尿病史、抗血小板藥物服用情況、支架類型、直徑、數(shù)量和長度是影響支架內(nèi)血栓發(fā)生的因素。詳見表4。

表4 支架血栓發(fā)生的影響因素分析

3 討 論

藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架，其植入術(shù)作為治療冠心病介入治療的重要方式，是指通過導(dǎo)管對狹窄的冠狀動脈進行擴張，進而達到解除狹窄及改善心肌供血的目的[4]。介入治療后冠脈再狹窄一直是冠脈治療的常見復(fù)發(fā)原因，Zheng等[5]研究顯示，經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為43%～50%，而支架治療后的再狹窄率為15%～26%。支架術(shù)后再狹窄的機制為血管彈性回縮、血管平滑肌過度增生以及血管負性重建所致[6]。藥物洗脫支架作為冠心病介入治療的一次革命，通過包被于金屬表面的聚合物來攜帶藥物，在支架植入血管內(nèi)的病變部位后，藥物通過聚合物涂層以洗脫的方式有控制地釋放進入心血管壁組織，進而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[7]。藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用使介入治療的應(yīng)用指征得到了進一步的拓寬，并提高了臨床療效。

目前應(yīng)用于臨床的DES主要有雷帕霉素洗脫支架及紫杉醇洗脫支架，雷帕霉素支架作為一種天然的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有較強的抗炎、抗增殖及免疫抑制作用，可誘導(dǎo)細胞分裂停滯于增殖周期的G1期[8]。由于雷帕霉素不溶于水，因此具有良好的脂溶性可較容易通過細胞膜，作用于細胞的受體，抑制細胞增殖。紫杉醇支架的主要起效藥物為紫杉醇，通過對細胞的內(nèi)微管功能進行干擾進而發(fā)揮抗腫瘤以及抑制血管內(nèi)膜過度增生的作用[9]。Tomohisa等[10]研究顯示，紫杉醇可干擾α、β-微管蛋白之間的動態(tài)平衡，并促進微管雙聚體合成微管，并阻止其解聚，這種穩(wěn)定性可抑制微管的正常力學(xué)重組，進而影響細胞的正常分裂。但這兩種藥物可對細胞的增殖起到非選擇性的抑制作用，且在體內(nèi)的釋放過程受多種因素的影響，藥代動力學(xué)不穩(wěn)定，因此DES在抑制內(nèi)膜增殖的同時還存在導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常等副作用。宋飛月[11]研究顯示，支架內(nèi)的亞急性及晚期血栓等經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致病人心肌梗死的發(fā)生率及死亡率明顯增加。這是由于內(nèi)皮再生的延遲，增加了支架術(shù)后血栓形成的發(fā)生率，另外血小板的黏附、聚集以及血小板誘發(fā)的血栓形成是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的主要原因[12]。為防止術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，故病人術(shù)后1年內(nèi)均需服用氯吡格雷進行抗凝治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后SV、NT-proBNP、CTnI、LVPS和LVEF等心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示支架植入術(shù)治療可明顯改善冠心病病人的心臟功能。PCI術(shù)后，DES組病人不良心臟事件、再狹窄和缺血性靶血管重建的發(fā)生率明顯較BMS組低，這與藥物洗脫支架釋放的藥物抑制血管內(nèi)皮再生機制密切相關(guān)。另外，兩組病人在置入支架后24 h內(nèi)和24 h至1個月內(nèi)的支架內(nèi)血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DES組在置入后1個月至1年內(nèi)和置入1年以上支架內(nèi)血栓的發(fā)生率明顯高于BMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能與內(nèi)皮再生的延遲，增加了支架術(shù)后血栓形成的發(fā)生率，另外血小板的黏附、聚集以及血小板誘發(fā)的血栓形成是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。是否有糖尿病史、抗血小板藥物服用情況、支架的類型、直徑、數(shù)量和長度是影響支架內(nèi)血栓發(fā)生的因素。

綜上所述，DES雖可降低PCI術(shù)后再狹窄和不良心臟事件的發(fā)生率，但晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率卻較BMS高，提示DES置入病人更應(yīng)重視術(shù)后抗血小板等相關(guān)藥物的應(yīng)用。

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(本文編輯郭懷印)

廣東省湛江中心人民醫(yī)院(廣東湛江524037)，E-mail：171591252@qq.com

信息： 黃自明，郭觀華，彭俊，等.置入DES與BMS病人術(shù)后支架血栓發(fā)生率的差異及其影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2037-2039.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.027

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2017-02-15)