阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)病人炎癥因子的影響

趙立巖

目的探討阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后病人血清白介素-6(IL-6)、白介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)的影響。方法選取2013年5月—2015年12月我院收治的90例不穩(wěn)定型心絞痛病人。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療，觀察組采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療。對(duì)比分析兩組病人手術(shù)前后的血脂水平、心功能指標(biāo)及血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF水平，觀察兩組病人的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療前，兩組血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)均有上升，觀察組高于對(duì)照組，兩組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)均有降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)均有降低，觀察組低于對(duì)照組，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均有上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組病人血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF較治療前顯著降低(P<0.05)，而觀察組血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，對(duì)病人的心功能影響較小，且能夠有效調(diào)節(jié)血清炎癥因子水平。

不穩(wěn)定型心絞痛；阿司匹林；替格瑞洛；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；炎癥因子

不穩(wěn)定型心絞痛是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化誘導(dǎo)管腔出現(xiàn)狹窄，使其血流受到阻滯，誘發(fā)心肌血供缺乏所致的心肌功能異?；蛘咂髻|(zhì)性病變，且其發(fā)病速度快，若病人治療不及時(shí)極易導(dǎo)致急性心肌梗死[1]。相關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能紊亂、血脂代謝異常等在冠心病的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)則會(huì)加重病人炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)再次狹窄。因此，PCI術(shù)后進(jìn)行抗感染治療可以減少病人再次發(fā)生狹窄的概率。替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體抑制劑，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛病人的病情控制具有重要作用，但目前臨床上關(guān)于替格瑞洛與阿司匹林合用對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人血清指標(biāo)影響的報(bào)道較少[3]。本研究旨在觀察阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)病人血清白介素-6(IL-6)、白介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年4月—2016年2月收治的不穩(wěn)定型心絞痛病人90例，所有病人符合世界心臟病協(xié)會(huì)和WHO及中華醫(yī)學(xué)心血管學(xué)分會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有病人均為首次發(fā)病，標(biāo)準(zhǔn)：且均成功完成PCI治療，均經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常及嚴(yán)重心血管系統(tǒng)病人；對(duì)研究所涉及藥物的用藥禁忌證及藥物過(guò)敏者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺等功能障礙或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素藥物的病人，排除腦器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重軀體疾病病人。將90例病人按隨機(jī)數(shù)字表法(既采用病人入院順序的序列號(hào)交替)分為對(duì)照組及觀察組，各45例。兩組間基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法 兩組病人均行PCI手術(shù)治療。觀察組病人術(shù)后給予阿司匹林(合肥久聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140319)聯(lián)合替格瑞洛(AstraZeneca AB，批號(hào)：20131225)進(jìn)行輔助治療，阿司匹林首次服用劑量為每次300 mg，每日1次，后期服用劑量為每次100 mg，每日1次；替格瑞洛每次90 mg，每日2次。對(duì)照組病人術(shù)后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140226)進(jìn)行治療，阿司匹林首次服用劑量為每次300 mg，每日1次，后期服用劑量為每次100 mg，每日1次；氯吡格雷首次服用劑量為每次300 mg，每日2次，后期服用劑量為每次75 mg，每日2次。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 兩組病人均于治療前及治療結(jié)束時(shí)采集空腹外周靜脈血4 mL，常規(guī)肝素抗凝后，分離血清，置于-80 ℃環(huán)境中保存?zhèn)溆?。血脂指?biāo)：采用全自動(dòng)血液分析儀(DxH 800型，國(guó)產(chǎn))檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。心功能：治療前及治療結(jié)束時(shí)，采用彩色多普勒超聲診斷儀(CX30型，國(guó)產(chǎn))檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。炎癥因子：采用放射免疫法檢測(cè)TNF-α、IL-6、IL-18、CRP、PDGF，試劑盒均來(lái)自山西博達(dá)制藥有限公司。觀察病人的不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛乏力、腹瀉)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HDL-C均有上升，觀察組高于對(duì)照組，兩組LDL-C、TC、TG均有降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDD、LVESD均有降低，觀察組低于對(duì)照組，兩組LVEF均有上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別n LVESD(mm) 治療前治療后t值P LVEF(%) 治療前治療后t值P LVEDD(mm) 治療前治療后t值P觀察組4541.03±10.9639.16±10.512.74100.009047.31±5.1952.01±5.21-3.70800.000359.04±5.7553.94±6.673.55520.0005對(duì)照組4545.17±12.7242.84±13.121.94300.056047.96±5.8550.53±5.49-3.23530.001458.31±6.6556.01±6.992.56640.0110t值-0.0260-0.8500-0.83943.36270.8386-2.3740P0.97900.39800.40220.00090.40270.0185

2.3 兩組治療前后血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF比較 治療前，兩組病人血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF較治療前顯著降低(P<0.05)，而觀察組血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別n IL-6(ng/L) 治療前治療后t值P IL-18(ng/L) 治療前治療后t值P hs-CRP(mg/L) 治療前治療后t值P觀察組4547.54±18.7516.94±7.673.55520.000597.76±11.8669.92±10.014.4150.00016.55±7.911.82±0.9812.39720.0000對(duì)照組4548.31±16.6526.01±8.992.56640.011096.78±11.8981.93±10.152.2980.02516.31±7.151.66±0.3811.72960.0000t值-0.8386-2.37400.022-2.0890.22739.2870P0.40270.01850.9830.0400.8204<0.0001組別 TNF-α(ng/L) 治療前治療后t值P PDGF(ng/L) 治療前治療后t值P觀察組2.64±1.161.78±0.7910.6280.00041.87±13.3730.97±10.489.2230.000對(duì)照組2.59±1.172.02±1.118.0000.00040.89±13.3844.83±10.412.8590.006t值0.257-4.3730.062-6.281P0.7980.0000.9510.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療后，不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛乏力、腹瀉。觀察組有2例(4.44%)出現(xiàn)惡心嘔吐，1例(2.22%)出現(xiàn)皮膚瘙癢，1例(2.22%)出現(xiàn)頭痛乏力。對(duì)照組有3例(6.66%)出現(xiàn)惡心嘔吐，2例(4.44%)出現(xiàn)皮膚瘙癢，2例(4.44%)出現(xiàn)頭痛乏力。兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛屬缺血性冠脈病變心臟病，是中老年人群的多發(fā)病，可引起壓榨性疼痛、氣促、眩暈、寒顫、昏厥等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性心肌梗死、急性心力衰竭，對(duì)病人生命安全構(gòu)成威脅[5]。臨床上及時(shí)診治不穩(wěn)定型心絞痛對(duì)病人的預(yù)后有著重要意義。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是不穩(wěn)定型心絞痛的病變基礎(chǔ)，然而粥樣硬化形成的機(jī)制尚未統(tǒng)一，考慮為多個(gè)因素綜合所致[6-7]。TNF-α為機(jī)體重要的促炎性因子，可介導(dǎo)炎性細(xì)胞的產(chǎn)生聚集、黏附，引發(fā)炎癥，加速細(xì)胞凋亡、壞死，還可促進(jìn)血管新生[8]。IL-6其可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成C反應(yīng)蛋白，使得巨噬細(xì)胞逐漸蛋白化，導(dǎo)致病人冠脈粥樣化加速，利于血栓的形成[9]。IL-8具有激活巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的作用，從而產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，促使炎癥反應(yīng)的發(fā)生，使得動(dòng)脈粥樣硬化的穩(wěn)定性減弱，促進(jìn)斑塊產(chǎn)生分裂，利于血栓的形成。CRP為炎癥反應(yīng)的急性蛋白，可參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的整個(gè)過(guò)程[10]。PDGF具有促進(jìn)多種組織內(nèi)的間質(zhì)與內(nèi)皮相互作用的能力，且具有刺激特定細(xì)胞群分裂增殖的能力，通過(guò)各種機(jī)制作用對(duì)病人的動(dòng)脈硬化的發(fā)展起著作用。

替格瑞洛在化學(xué)分類上屬于環(huán)戊基三唑嘧啶(CPTP)的一種，CPTP是一種選擇性二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，其主要作用于P2Y12ADP受體，通過(guò)對(duì)血小板的聚集及活化進(jìn)行有效的抑制，以抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集，與噻吩并吡啶類藥物(如氯吡格雷)的作用機(jī)制相似[11]。但不同的是，替格瑞洛為非前體藥物，可直接作用于P2Y12受體，不需要經(jīng)肝臟代謝激活，則可快速生成代謝產(chǎn)物AR-C124910XX，代謝產(chǎn)物及其藥物本身均具有較強(qiáng)的活性，因此此藥物不但能快速有效地抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集，其有效性不會(huì)受到肝臟CYP 2C19基因的影響，且病人在停止服用藥物后血小板功能均能得到快速的恢復(fù)；而氯吡格雷是一種前體藥物，必須經(jīng)過(guò)肝內(nèi)的肝細(xì)胞色素P450酶(CYP)起到抑制血小板效應(yīng)，因此導(dǎo)致其抗血小板效應(yīng)難以預(yù)測(cè)[12]。

炎癥反應(yīng)能夠使氧自由基過(guò)度生成，引起氧化應(yīng)激損傷，誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)而參與不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病及發(fā)展過(guò)程，因此在治療不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)干預(yù)病人的炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組治療后血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF低于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組，表明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛具有抗炎作用，能夠降低機(jī)體炎癥介質(zhì)，控制疾病的進(jìn)展。血脂代謝紊亂是引起不穩(wěn)定型心絞痛的另一關(guān)鍵因素，同不穩(wěn)定型心絞痛的進(jìn)展有著緊密聯(lián)系[14]。本研究顯示，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛組治療后HDL-C高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組，且LDL-C、TC、TG更低，表明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛能夠有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，控制疾病的進(jìn)展，考慮與其能夠抑制膽固醇的合成，促進(jìn)對(duì)LDL-C的清除，相應(yīng)減少TC、TG濃度有關(guān)[15-16]。不穩(wěn)定型心絞痛由于冠狀動(dòng)脈硬化能夠使心臟局部組織產(chǎn)生纖維化，導(dǎo)致心室發(fā)生增厚，對(duì)于心臟正常的功能形成影響，引起心功能減弱[17]。本研究提示，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療后病人LVEDD、LVESD均有降低，LVEF明顯升高，表明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛能夠抑制心肌肥厚，改善心功能。在本次研究治療的過(guò)程中，兩組病人均出現(xiàn)較輕微的不良反應(yīng)，且經(jīng)對(duì)應(yīng)處理后不良反應(yīng)消失。

本研究證實(shí)采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人行PCI術(shù)后進(jìn)行輔助治療，可以有效地改善病人血清IL-6、IL-18、CRP、TNF-α、PDGF水平，促進(jìn)病人心功能恢復(fù)。

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(本文編輯郭懷印)

山東省德州市中醫(yī)院(山東德州 253000)，E-mail：fangdongxiang0498@163.com

信息：趙立巖.阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)病人炎癥因子的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2002-2005.

R541.4 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.015

：1672-1349(2017)16-2002-04

2016-12-18)