尹迎輝，王 玫

新產程管理下第二產程時長對慢性HBV感染孕婦母嬰阻斷及母兒結局的影響

尹迎輝，王 玫

目的 探討新產程管理模式下第二產程時長對慢性HBV感染孕婦母嬰阻斷率及母兒結局的影響。方法 回顧性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放軍第三〇二醫(yī)院婦產中心住院待產的401例初產單胎足月慢性HBV感染孕婦病例。將2014年6月31日前按舊產程標準（Friedman產程標準）管理的137例分為舊產程組，將2015年1月1日后按新產程標準管理的264例分為新產程組，分析新、舊產程組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。進一步將新產程組按照第二產程時長分為2組：新二產程≥2 h組（58例）和新二產程＜2 h組（206例），分析2組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。結果 新、舊產程組，新二產程≥2 h組及新二產程＜2 h組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率均為100%。新產程組自然分娩率（88.6%）顯著高于舊產程組（78.8%），而產鉗助產率（4.9%）和中轉剖宮產率（6.4%）低于舊產程組（分別為10.2%、12.4%）（P均＜0.05）；新產程組與舊產程組比較，產后出血（13.6% vs. 11.7%）、產后尿潴留（3.4% vs. 2.2%）、產褥病率（12.9% vs. 10.2%）和新生兒窒息（1.9% vs. 1.5%）的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。新二產程≥2 h組產鉗助產率（10.3%）和中轉剖宮產率（18.97%）均高于新二產程＜2 h組（分別為3.4% 、2.91%）（P均＜0.05）；新二產程≥2 h組產后出血（20.7%）、產后尿潴留（8.6%）和產褥病率（20.7%）發(fā)生率均高于新二產程＜2 h組（分別為11.7%、1.9%、10.7%）（P均＜0.05），而新生兒窒息發(fā)生率（5.2% vs. 1.5%）2組之間差異無統(tǒng)計學意義。結論 新產程管理下第二產程時限的延長顯著降低了剖宮產率，不影響HBV母嬰阻斷率，從整體上未增加母兒并發(fā)癥風險。

產程，第二；妊娠結局；HBV；母嬰垂直傳播

我國是HBV感染高發(fā)國家，2006年流行病學調查顯示我國HBV感染率為7.18%，其中女性感染者約占41.60%～47.60%，妊娠女性中5.00%為慢性HBV感染者，其中50.00%以上為HBeAg陽性。母嬰傳播是我國HBV傳播最重要的傳播途徑，估計30%～50%的HBV感染者來自母嬰傳播。既往研究表明，聯合免疫方案阻斷成功率可達90%，對于HBV DNA高載量孕婦孕中晚期給予核苷類抗病毒可使母嬰阻斷成功率接近100%[1-3]。2014年7月，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組提出了新產程標準及處理的專家共識，新產程標準重新定義了第二產程時限，放寬了第二產程時長[4]。然而放寬第二產程時長是否增加了乙型肝炎（乙肝）孕婦母兒風險，尤其對母嬰阻斷的影響尚待探討?，F回顧性分析2013年7月—2016年3月在我院分娩的單胎初產足月頭先露的慢性HBV感染孕婦的病例資料，初步探討新產程模式下第二產程時長對乙肝孕婦母嬰阻斷成功率、分娩方式及母兒結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放軍第三〇二醫(yī)院婦產中心住院入產房待產的401例初產單胎足月慢性HBV感染孕婦病例，但2014年7月1日—2015年1月1日之間為新舊產程標準處理過渡期，故未將此時間段患者納入研究。將2014年6月31日前按舊產程標準（Friedman產程標準）管理的137例患者分為舊產程組。將2015年1月1日后按新產程標準管理的264例患者分為新產程組，分析新、舊產程組母嬰阻斷率、分娩方式及母兒合并癥。因為新產程標準管理與舊產程標準管理主要區(qū)別在于重新定義了第二產程時限，放寬了第二產程時長（≥2 h），因此本研究進一步將新產程組按照第二產程時長分為2組：新二產程≥2 h組（58例）和新二產程＜2 h組（206例）。

1.1.1 納入標準 慢性HBV感染孕婦；年齡20～35歲；HBsAg陽性；HBeAg陽性；ALT≤40 U/L。

1.1.2 排除標準 肝硬化或肝癌；合并 HIV、HCV、梅毒、TORCH、HAV、HEV等其他病原體感染；凡瘢痕子宮、頭盆不稱、嚴重內科合并癥等不具備陰道試產條件者。

1.2 研究方法 孕婦妊娠24～28周時檢測血清HBV DNA載量，若HBV DNA≥106IU/ml，給予替比夫定600 mg/d或替諾福韋300 mg/d抗病毒治療至產后42 d酌情停藥。所有產后服用抗病毒藥產婦分娩嬰兒采用人工喂養(yǎng)，未服用抗病毒藥產婦分娩嬰兒采用母乳喂養(yǎng)。所有嬰兒出生12 h內在不同部位注射乙肝疫苗10 μg和乙肝免疫球蛋白100 IU，出生后21 d再次注射乙肝免疫球蛋白200 IU，出生后1個月及6個月注射第2針及第3針乙肝疫苗 10 μg。

1.3 觀察指標 各組新生兒出生后7個月和12個月的HBsAg定性結果；孕婦的分娩方式以及產后出血、產后尿潴留和產褥病率等。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。患者的年齡、分娩孕周、產前HBV DNA載量、新生兒出生體質量為計量資料且呈正態(tài)分布，以±s表示，2組的比較采用獨立樣本t檢驗。其余資料為計數資料，采用四格表χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 新、舊產程組比較

2.1.1 一般情況 新、舊產程組在年齡、分娩孕周、孕次、新生兒出生體質量、分娩前孕婦血HBV DNA水平、使用抗病毒藥之間、第二產程時長方面差異均無統(tǒng)計學意義。（P均＜0.05）。見表1。

表1 新、舊產程組一般情況Table 1 Baseline information of new-stage group and oldstage group

2.1.2 HBV母嬰阻斷情況 新、舊產程組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率為100%。

2.1.3 分娩方式 新產程組自然分娩率顯著高于舊產程組，而產鉗助產率和中轉剖宮產率低于舊產程組（P均＜0.05）。見表2。

表2 新、舊產程組分娩方式[例（%）]Table 2 Labor method of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

2.1.4 母兒并發(fā)癥 新、舊產程組在產后出血、產后尿潴留、產褥病率和新生兒窒息發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.2 新二產程≥2 h組與新二產程＜2 h組比較

2.2.1 一般情況 新二產程≥2 h組與新二產程＜2 h組在年齡、分娩孕周、孕次、新生兒出生體質量、分娩前孕婦血HBV DNA水平、使用抗病毒藥方面差異均無統(tǒng)計學意義。2組第二產程時長差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 新、舊產程組母兒并發(fā)癥[例（%）]Table 3 Maternal and child complication of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

表4 新二產程≥2 h組及＜2 h組一般情況Table 4 Baseline information of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

2.2.2 HBV母嬰阻斷情況 新二產程≥2 h組與新二產程＜2 h組新生兒出生后7個月和12個月HBsAg均為陰性，母嬰阻斷成功率為100%。

2.2.3 分娩方式 新二產程≥2 h組產鉗助產率和中轉剖宮產率均高于新二產程＜2 h組（P均＜0.05）。見表5。

表5 新二產程≥2 h組及＜2 h組分娩方式[例（%）]Table 5 Labor method of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group[cases(%)]

2.2.4 母兒并發(fā)癥 新二產程≥2 h組產后出血、產后尿潴留和產褥病率發(fā)生率均高于新二產程＜2 h組（P均＜0.05），而新生兒窒息發(fā)生率2組之間差異無統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 新二產程≥2 h組及＜2 h組母兒并發(fā)癥Table 6 Maternal and child complication of new secondstage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

3 討 論

3.1 第二產程時長與母嬰阻斷成功率 本研究結果表明，應用新產程模式管理產程，第二產程≥2 h組母嬰阻斷成功率亦達100%。目前已知陰道分娩過程中胎兒通過產道時接觸或吞咽含HBV的母血、羊水、陰道或宮頸分泌物，子宮收縮時胎盤絨毛血管破裂致使少量母血滲入胎兒血循環(huán)，以及分娩過程中胎兒皮膚、黏膜擦傷等諸多環(huán)節(jié)均增加了胎兒感染機會[10]。既往研究表明，HBsAg攜帶產婦，其臍血中的HBsAg含量與產程密切相關，且隨產程延長而增加，當產程持續(xù)5 h左右，臍血中的HBsAg含量增加23.4%，持續(xù)16 h以上，含量可增加66.6%[11-12]，說明產程的延長可能增加母嬰傳播的風險。然而較早期的這些研究未將慢性HBV感染孕婦分娩前血清HBV DNA水平考慮在內，此后的大量研究證實HBV母嬰垂直傳播率隨HBV DNA載量的升高而顯著增加，對于高病毒載量孕婦，于妊娠早中期應用核苷（酸）類似物降低分娩前HBV DNA水平能顯著降低母嬰傳播風險[13-19]。

本研究中，所有基線HBV DNA≥106IU/ml者均于妊娠24～28周加用替比夫定或替諾福韋抗病毒治療，分娩前HBV DNA均降至較低病毒載量，各組母嬰阻斷成功率均達100%。

由此可見，產程時長雖然是HBV母嬰傳播的影響因素，但阻斷成功的關鍵在于產婦分娩前血清HBV DNA水平。故對于分娩前HBV DNA＜106IU/mL者，產程延長對母嬰傳播的影響不大。然而對于HBV DNA高載量孕婦且孕期未用抗病毒藥或孕期雖用抗病毒藥但分娩前HBV DNA水平尚未降到較低水平患者，產程中對于分娩方式及產程時限的決策仍須慎重。

3.2 第二產程時長與陰道分娩率 高剖宮產率一直是國際關注的熱點，伴隨我國二孩政策的放開，大量的瘢痕妊娠，兇險型前置胎盤等嚴重威脅母兒健康的并發(fā)癥接踵而來，降低剖宮產率更迫在眉睫。自從新產程標準實施以來，國內外研究已經表明新產程標準可以降低首次剖宮產率或者陰道試產失敗率[5-7]。還有研究顯示，第二產程時長≥2 h的產婦陰道分娩率仍可達50.0%～97.8%[8-9]。本研究亦發(fā)現，第二產程時長≥2 h的慢性HBV感染孕婦陰道分娩率仍可達70.7%，使得陰道分娩率由原來的78.8%上升到88.6%，故可知如將產程限制在2 h之內，將會使一部分本可經陰道分娩的孕婦接受不必要的剖宮產或困難產鉗術。

3.3 第二產程時長與母兒并發(fā)癥 本研究顯示，隨第二產程延長，產婦產后出血、尿潴留及產褥病率的發(fā)生風險增加，但第二產程≥2 h組無嚴重母兒合并癥發(fā)生，僅第二產程＜2 h組1例因不完全子宮破裂行子宮切除術，且新、舊產程管理下的2組母兒并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，與大多數國內外研究結果相符[8-9，20]。

新產程標準中放寬第二產程時限的初衷在于促進產婦陰道分娩，降低剖宮產率。故宮口開全后應積極指導產婦配合宮縮用力，及時手轉胎頭糾正枕位異常，適時評估決策分娩方式，而不應消極等待，徒然增加母兒不良結局風險。

綜上，新產程管理下第二產程時限的延長顯著降低了剖宮產率，不影響HBV母嬰阻斷率，從整體上未增加母兒并發(fā)癥風險。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，尚需前瞻性、大樣本的研究進一步驗證。

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（2017-05-09收稿 2017-07-21 修回）

（本文編輯 閆晶晶）

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Effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes after application of new partogram

YIN Ying-hui, WANG Mei*
Center of Maternal Health, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Objective To investigate the effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes under new partogram. Methods A retrospective analysis was performed on 401 nulliparous single full-term pregnant patients with HBV infection at the Center of Maternal Health of 302 Military Hospital of China from July 1st,2013 to March 31st , 2016. Among them, 137 patients under the old labor standard (Friedman labor standard) before July 31st in 2016 served as the old-stage group, and 264 patients under the new labor standard after January 1st, 2015 served as the new-stage group. The new-stage group was further divided into 2 groups according to second-stage duration： new second-stage≥2 h group (n=58 cases) and new second-stage＜2 h group (n=206 cases). The rates of mother-to-child transmission, delivery mode and complication in mother and infant between the new-stage group and the old-stage group, as well as between the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group were analyzed. Results Whether the new-stage group and the old-stage group, or the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group, the HBsAg was all negative for 7-month-old and 12-month-old infants, the success rate of mother-to-child transmission was 100%. The new-stage group had a significantly higher delivery rate (88.6%) than the old-stage group (78.8%), but lower forceps delivery rate (4.9%) and cesarean rate (6.4%) than the old-stage group (10.2%, 12.4%) (P＜0.05). There were no significant differences in the rate of postpartum hemorrhage (13.6% vs. 11.7%), uroschesis (3.4%vs. 2.2%), puerperal infection (12.9% vs. 10.2%) and neonates with asphyxia (1.9% vs. 1.5%), between the new-stage group and the old-stage group. The new second-stage≥2 h group had a higher forceps delivery rate (10.3% vs. 3.4%) and cesarean rate (18.97% vs. 2.91%) than the new second-stage＜2 h group (P＜0.05). Compared with the new second-stage＜2 h group, the new second-stage≥2 h group had higher rates of postpartum hemorrhage (20.7% vs. 11.7%), uroschesis (8.6% vs. 1.9%) and puerperal infection (20.7% vs. 10.7%). The neonatal asphyxia rate showed no significant difference between 2 groups (5.2% vs. 1.5%). Conclusions Under new partogram, the prolonged duration of the second labor stage significantly decreases the rate of cesarean section. It does not increase the risk of maternal-infant transmission of HBV and maternal and child complication.

labor stage, second; pregnancy outcome; HBV; mother-to-child vertical transmission

R714

A

1007-8134(2017)04-0216-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.008

北京市科技計劃項目（D161100002716004）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院婦產中心（尹迎輝、王玫）

王玫，E-mail： wangmei1965@126.com

*Corresponding author, E-mail： wangmei1965@126.com