姚甜甜，霍 娜，曹 敏，李 俊，藺小紅，趙 鴻

肝硬化門靜脈血栓藥物性再通1例并文獻復習

姚甜甜，霍 娜，曹 敏，李 俊，藺小紅，趙 鴻

本文報道了1例經過抗凝治療后門靜脈血栓再通的乙型肝炎肝硬化病例?；仡櫧旮斡不喜㈤T靜脈血栓的文獻，總結抗凝治療的重要性。

門靜脈血栓；肝硬化；抗凝治療

1 病例報告

患者，男，44歲，因“發(fā)現HBsAg陽性8年，上腹痛4個月”就診于北京大學第一醫(yī)院感染疾病科。2007年因骨折術前篩查發(fā)現HBsAg陽性，間斷復查提示ALT升高，未治療。2014年6月因乏力開始于當地醫(yī)院行干擾素治療，2015年1月復查HBeAg轉陰，停用干擾素治療，改為口服恩替卡韋0.5 mg/d，聯合清熱解毒顆粒、安絡化纖丸等治療。2015年2月復查轉氨酶正常、HBV DNA陰性，但覺上腹部疼痛，輕揉及熱敷可緩解，伴乏力，不伴發(fā)熱、腹瀉、惡心、嘔吐、納差等。 2015年5月8日于當地醫(yī)院行腹部超聲后提示肝硬化、門靜脈血栓（portal vein thrombosis, PVT）。既往于2007年因骨折行手術治療。母親及兩個哥哥患有乙型肝炎（乙肝）。查體：生命體征平穩(wěn)，面色晦暗，皮膚鞏膜無明顯黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺查體無異常。肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。初步診斷：乙肝肝硬化，代償期；PVT。

2015年6月1日就診于我院。查血常規(guī)：WBC 5.9×109/L，HGB 162 g/L，PLT 139×109/L，中性粒細胞百分比 72.9%；肝功能：ALT 44 IU/L，AST 35 IU/L，ALB 43.4 g/L，ALP 94 IU/L，GGT 79 IU/L，TBIL 11.7 μmol/L，DBIL 1.3 μmol/L，IBIL 10.4 μmol/L；腫瘤標志物：AFP 3.18 ng/ml，CEA 2.79 ng/ml，CA199 28.55 U/ml；異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence, PIVKA）為18 mAU/ml；HBsAg、HBeAg、抗-HBe均陽性，抗-HBc陰性；HBV DNA＜100 IU/ml。凝血功能未檢測。腹部增強CT：門靜脈主干及左支內徑1.6 cm，門靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈主干及左右分支內見條帶狀低密度充盈缺損，血栓可能性大（圖1、圖2）。治療：華法林（批號H20110108，規(guī)格3.00 mg/片）0.75 mg/d，口服治療，3 d后復查國際標準化比值（international normalized ratio,INR）為1.50 (正常范圍0.89～1.13)，華法林加至1.50 mg/d，監(jiān)測INR波動在2.00左右，每晚繼續(xù)恩替卡韋0.50 mg，口服抗病毒治療，并停用所有中成藥制劑。

2015年8月5日復查腹部增強MRI顯示：原腸系膜上靜脈、門靜脈的血栓消失，門靜脈及分支未見異常信號，腔內未見明顯充盈缺損。繼續(xù)服用華法林治療至2015年9月停藥，2015年10月15日（圖3、圖4）及2016年1月22日（圖5、圖6）分別復查腹部增強CT均提示門靜脈及腸系膜上靜脈未見血栓形成。隨訪期間持續(xù)口服恩替卡韋抗HBV治療，監(jiān)測血常規(guī)、生化正常，HBV DNA＜100 IU/ml、PIVKA波動于6773 mAU/ml～9075 mAU/ml，停用華法林后復查PIVKA 13 mAU/ml。

圖1 抗凝治療前的腹部增強CT（箭頭所示門靜脈血栓）Figure 1 Abdominal enhanced CT before anticoagulation therapy(Arrow refers to the thrombus in the portal vein)

圖2 抗凝治療前的腹部增強CT（箭頭所示腸系膜上靜脈血栓）Figure 2 Abdominal enhanced CT before anticoagulation therapy(Arrow refers to the thrombus in the superior mesenteric vein)

圖3 抗凝治療后的腹部增強CT（箭頭所示通暢的門靜脈）Figure 3 Abdominal enhanced CT after anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed portal vein)

圖4 抗凝治療后的腹部增強CT（箭頭所示通暢的腸系膜上靜脈）Figure 4 Abdominal enhanced CT after anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed superior mesenteric vein)

圖5 停止抗凝治療后的腹部增強CT（箭頭所示通暢的門靜脈）Figure 5 Abdominal enhanced CT after the end of anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed portal vein)

圖6 停止抗凝治療后的腹部增強CT（箭頭所示通暢的腸系膜上靜脈）Figure 6 Abdominal enhanced CT after the end of anticoagulation(Arrow refers to the unobstructed superior mesenteric vein)

2 討 論

PVT是發(fā)生于肝硬化患者中的一種嚴重的并發(fā)癥。1970—1982年在瑞典馬爾默市進行的一項對23 796例住院死亡患者尸檢的研究發(fā)現有1.1%患有PVT，在這些PVT的患者中肝硬化比例高達28%[1]。我國單中心回顧分析發(fā)現肝硬化合并PVT患者的比例為4%[2]。Stine等[3]曾在納入2436例患者的回顧性meta分析中表明，合并PVT患者病死率明顯增加（OR = 1.62，95%CI: 1.11～2.36， P=0.01）。

臨床診治過程中，PVT的表現并不特異，主要表現為腹部癥狀（63%）、脾大（63%）、發(fā)熱（37%）、腹水（38%）、出血（19%）及體質量下降（33%）[4-5]，較慢性PVT患者（＞60 d），急性PVT患者（＜60 d）更容易表現為腹痛、發(fā)熱[5-6]。PVT可通過超聲、增強CT、MRI及血管造影明確診斷[5-7]。

肝硬化患者PVT形成機制尚不清楚?；仡櫸墨I，在肝硬化患者中，門靜脈流速降低導致門靜脈血流瘀滯，促凝因子增加、抗凝因子減少，基因突變及抗心磷脂抗體形成影響出凝血平衡狀態(tài)，細菌感染分泌內毒素跨過腸黏膜屏障損傷門靜脈內皮激活血液凝結瀑布[6-8]。肝硬化患者靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)，血管內皮損傷是PVT形成最重要的3大因素[7]。因此對于合并炎癥、有促凝藥物服用史的肝硬化患者應警惕血栓形成。

PVT治療方式多樣，抗凝治療最方便易行[7]，其中包括華法林、低分子肝素及新型Xa因子拮抗劑3大類藥物。在一項納入65例乙肝肝硬化并發(fā)急性PVT患者的研究中，依諾肝素治療的再通率為78.5%，再通者的Child-Pugh評分較前下降（P＜0.01）[5]。對于明確診斷PVT的患者，抗凝治療并不會增加靜脈曲張破裂出血風險[9]。Intagliata 等[10]報道了5例口服Xa因子抑制劑進行抗凝治療的肝硬化患者（其中4例合并PVT，1例V因子缺乏），所有患者在6個月后均獲得再通，且無出血事件。3種抗凝藥物各有利弊，目前尚無3者對照研究。但目前關于是否須要預防抗凝，抗凝劑的劑量、療程、監(jiān)測方面尚缺乏統(tǒng)一意見。預防抗凝方面，Villa等[11]將70例尚未發(fā)生PVT的肝硬化患者（Child-Pugh評分B7～C10）分為抗凝治療組（依諾肝素4000 IU/d×48周）及非治療組，2組48周、96周及5年的PVT發(fā)生率分別為0 vs. 16.6%（P=0.025），0 vs. 27.7%（P=0.001）和8.8% vs. 27.7%（P=0.048），2組的出血風險相比差異無統(tǒng)計學意義，同時治療組失代償發(fā)生率較非治療組低，存活率高。抗凝時機方面，Delgado等[12]發(fā)現早期（＜14 d）抗凝再通率提高，因此可以提高對預防及早期抗凝的認識，減緩肝臟失代償的發(fā)生?？鼓齽┝糠矫妫珻ui等[9]曾納入65例乙肝肝硬化合并PVT患者，將其分為依諾肝素1.5 mg/kg（ 2次/d）及1.0 mg/kg （ 1次/d）2組，發(fā)現前者非靜脈出血（注射部位出血、鼻出血及血尿）風險較后者明顯增加（23.5% vs. 6.4%，P=0.048）。有研究表明抗凝療程平均為6個月至302 d[7]。因此，還需要進一步的抗凝藥物的前瞻、隨機、安慰劑對照試驗。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）作為另外一種PVT治療方法，適用于合并嚴重門靜脈高壓失代償或者存在抗凝禁忌的肝硬化患者[7]，TIPS治療安全有效，TIPS治療成功的患者肝臟分流障礙、出血、生存率均較非治療組明顯改善[7,13]。

本例患者基礎病為乙肝肝硬化，此次因上腹痛行超聲及CT檢查發(fā)現PVT，經華法林口服治療2個月，血栓完全消失，繼續(xù)鞏固治療1個月后停藥，提示在肝硬化患者中因其血流、血管壁及凝血功能異常，須警惕PVT，經超聲、CT或MRI明確診斷后，早期加用抗凝治療，預后良好。

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（2017-04-20 收稿 2017-05-18 修回）

（本文編輯 胡 玫）

Portal vein thrombosis recanalization in a cirrhosis patient and literature review

YAO Tian-tian, HUO Na, CAO Min, LI Jun, LIN Xiao-hong, ZHAO Hong*
Department of Infectious Diseases, Peking University First Hospital, 100034, China

This paper reports a patient with hepatitis B cirrhosis after anticoagulation therapy and portal vein thrombosis recanalization. We review recent literature on cirrhosis and portal vein thrombosis, and conclude the significance of anticoagulation therapy.

portal vein thrombosis; cirrhosis; anticoagulation

R657.3

A

1007-8134(2017)04-0240-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.015

國家科技重大專項“重大新藥創(chuàng)制”“抗乙肝病毒一類新藥甲磺酸莫非賽定的臨床研究”（2016ZX09101065）

100034，北京大學第一醫(yī)院感染疾病科（姚甜甜、霍娜、李俊、藺小紅、趙鴻），影像科（曹敏）

趙鴻，E-mail： zhaohong_pufh@bjmu.edu.cn

*Corresponding author, E-mail： zhaohong_pufh@bjmu.edu.cn