李 娟，程麗楠

（衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 衢州 324000）

國(guó)內(nèi)護(hù)理流程重組對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受效果的meta分析

李 娟，程麗楠

（衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 衢州 324000）

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)護(hù)理流程重組對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的效果。方法 利用計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)Note Express 3.0軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和查重，對(duì)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。結(jié)果 共納入15篇文獻(xiàn)，重新對(duì)護(hù)理措施的流程進(jìn)行組合（即“非營(yíng)養(yǎng)性吸吮-微量泵間斷胃管喂養(yǎng)-喂養(yǎng)后俯臥位-腹部撫觸”的護(hù)理循環(huán)）。結(jié)果顯示，早產(chǎn)低出生質(zhì)量?jī)罕俏腹芰糁脮r(shí)間，I2=48%，采用固定效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果[MD=4.97，95%CI（4.26，5.69），P＜0.01]；而恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間和達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間兩個(gè)指標(biāo)I2分別為73%、87%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分別為[MD=3.58，95%CI（2.98，4.18），P＜0.01]、[MD=5.41，95%CI（3.95，6.87），P＜0.01]。更換統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析結(jié)果顯示，研究結(jié)果穩(wěn)定性高，結(jié)論可靠。結(jié)論 護(hù)理流程重組可以減輕早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的情況，這為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理提供可借鑒的方法。但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，還需要更多的高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論。

腹部撫觸；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮；喂養(yǎng)后俯臥位；微量泵間斷胃管喂養(yǎng)；早產(chǎn)低體重兒；喂養(yǎng)不耐受

我國(guó)現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)和新生兒急救醫(yī)學(xué)的不斷地進(jìn)步，早產(chǎn)兒的生存率也顯著提高。隨之而來(lái)的就是早產(chǎn)兒尤其是早產(chǎn)低體重兒的喂養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。很多學(xué)者[1-3]表明，胎兒的體重和胎齡越低，其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的可能性就越大。喂養(yǎng)護(hù)理的質(zhì)量對(duì)早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量和住院時(shí)間起著決定性的作用[4]。對(duì)喂養(yǎng)不耐受癥狀的處理是早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)管理中最難控制的環(huán)節(jié)之一。目前，對(duì)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療和護(hù)理沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，常規(guī)的治療和傳統(tǒng)的護(hù)理方法很單一，對(duì)減輕早產(chǎn)低體重兒的喂養(yǎng)不耐受效果一般。故本研究通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理措施的重新組合進(jìn)行Meta分析，為改善早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀提供更好的證據(jù)來(lái)源，并以期望更多的醫(yī)護(hù)工作者運(yùn)用護(hù)理流程重組，才能使早產(chǎn)低體重兒得到更好的成長(zhǎng)和未來(lái)，以促進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象符合國(guó)內(nèi)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)低體重兒，胎齡為28～34周，出生體質(zhì)量1200～2000 g；需間斷經(jīng)胃管喂養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)；出生后Apgar評(píng)分1 min、5 min均＞8分；患兒父母簽署書(shū)面知情同意書(shū)。（2）研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（3）實(shí)驗(yàn)組為進(jìn)行護(hù)理流程重組，對(duì)照組只接受常規(guī)治療或護(hù)理方法；（4）結(jié)局指標(biāo)為恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、胃管拔出時(shí)間和達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性消化道畸形；（2）有先天性遺傳性疾病；（3）需進(jìn)行呼吸系統(tǒng)支持治療者；（4）文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)多渠道重復(fù)發(fā)表者；（5）原始研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究無(wú)法應(yīng)用者。

1.2 檢索方法

研究開(kāi)始前，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索，制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)，并由同行和專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審修改。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的數(shù)據(jù)庫(kù)，如CNKI、萬(wàn)方、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間至2017年4月。檢索詞為主題、篇名、關(guān)鍵詞/摘要（護(hù)理流程重組、新型護(hù)理干預(yù)、綜合護(hù)理干預(yù)），AND低出生體重兒、低出生體質(zhì)量?jī)?，早產(chǎn)兒AND喂養(yǎng)不耐受，喂養(yǎng)困難OR（非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，撫觸腹部按摩，微量泵間斷胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后俯臥位）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2名研究者各自、獨(dú)立地閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，剔除明顯不符合的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，并決定最終納入的文獻(xiàn)，對(duì)存在分歧者，由第3名研究者決定是否納入。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量由Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)定。內(nèi)容見(jiàn)表2。最后將納入的研究分為A、B、C三等級(jí)：A級(jí)：低度偏倚，滿(mǎn)足所有的評(píng)價(jià)指標(biāo)；B級(jí)：中度偏倚，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上指標(biāo)部分滿(mǎn)足；C級(jí)：高度偏倚，l項(xiàng)或l項(xiàng)以上指標(biāo)完全不滿(mǎn)足。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用統(tǒng)一的表格提取數(shù)據(jù)，包括：（1）研究的一般情況，作者姓名，發(fā)表年份；（2）樣本量；（3）實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；（4）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各臨床實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用r檢驗(yàn)，用95%CI表達(dá)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.05，則認(rèn)為數(shù)值為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.05，則認(rèn)為數(shù)值是異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到相關(guān)關(guān)文獻(xiàn)420篇，通過(guò)閱讀題目及摘要，然后進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對(duì)象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合的文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)[6-20]。納入文獻(xiàn)的一般基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)納入的流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納人的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并描述其偏倚風(fēng)險(xiǎn)比，納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，都為B級(jí)別。見(jiàn)表2。

2.3 效應(yīng)值合并

本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果如下。早產(chǎn)低出生質(zhì)量?jī)罕俏腹芰糁脮r(shí)間，I2=48%，采用固定效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果[MD=4.97，95%CI（4.26，5.69），P＜0.01]；恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間，I2=73%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果[MD=3.58，95%CI（2.98，4.18），P＜0.01]；達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，I2=87%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果[MD=5.41，95%CI（3.95，6.87），P＜0.01]。護(hù)理流程重組對(duì)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受的效果的Meta分析結(jié)果見(jiàn)圖2～圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)納入的流程圖

圖2 鼻胃管留置時(shí)間meta分析

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

圖3 恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間meta分析

圖4 達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間meta分析

2.4 敏感性分析

本次研究的3個(gè)變量均采用更換統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析，其分析結(jié)果如下。早產(chǎn)低出生質(zhì)量?jī)罕俏腹芰糁脮r(shí)間，I2=48%，更換模型為[MD=5.22，95%CI（4.19，6.25），P＜0.01]；恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間，I2=73%，更換統(tǒng)計(jì)模型其結(jié)果為[MD=3.31，95%CI（3.05，3.57），P＜0.01]，達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，I2=87%，更換模型其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為[MD=4.54，95%C1（4.06，5.02），P＜0.01]。護(hù)理流程重組對(duì)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受的效果的敏感性分析見(jiàn)圖5～圖7。

圖5 鼻胃管留置時(shí)間敏感性分析

圖6 恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間敏感性分析

圖7 達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間敏感性分析

3 討 論

3.1 對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受實(shí)施護(hù)理流程重組的必要性

護(hù)理流程重組是業(yè)務(wù)流程重組的引入到醫(yī)院管理中的具體體現(xiàn)。20世紀(jì)90年代初，邁克爾?哈默首次提出業(yè)務(wù)流程重組。它是指在深刻理解和科學(xué)分析原有服務(wù)流程的基礎(chǔ)上，以服務(wù)對(duì)象為主體，對(duì)原有服務(wù)流程進(jìn)行系統(tǒng)性重新規(guī)劃與實(shí)施，以最低的成本發(fā)揮本服務(wù)的最大價(jià)值，達(dá)到最好的效益[21]。本研究就是對(duì)護(hù)理流程重組（即將非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)、腹部撫觸、喂養(yǎng)后進(jìn)行俯臥位這4種護(hù)理干預(yù)操作流程重組形成護(hù)理循環(huán)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中[5]）對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受效果進(jìn)行Meta分析，作為護(hù)理早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受提供更好的循證依據(jù)。

3.2 護(hù)理流程重組能夠緩解早產(chǎn)低體重兒的喂養(yǎng)不耐受的癥狀

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理流程重組與常規(guī)治療和傳統(tǒng)護(hù)理相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Meta分析結(jié)果表明，護(hù)理流程重組能明顯縮短早產(chǎn)低體重兒鼻胃管留置時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間以及達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間。鼻胃管留置時(shí)間的異質(zhì)性較小，更換統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析結(jié)果較穩(wěn)定，但在縮短恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間達(dá)全腸道營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間上異質(zhì)性較大，這可能與早產(chǎn)兒的胃腸道發(fā)育不成熟和潛在并發(fā)癥有關(guān)。故本研究在很大程度上認(rèn)為重組護(hù)理流程能很好地緩解早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)的耐受性的癥狀，對(duì)所納入的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明，與本研究結(jié)論一致，護(hù)理流程重組能夠有效減輕早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀，從而縮短其經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間和住院時(shí)間，使其早日與家人團(tuán)聚，提高其生活質(zhì)量。

3.3 護(hù)理流程重組對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)效果的臨床意義

在臨床中，早產(chǎn)兒由于吸吮、胃腸功能及覓食反射不健全，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃殘留物增多等，或同時(shí)存在著胃腸道反流，因而患兒攝取腸道熱量受阻，導(dǎo)致了嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。特別是低出生體重兒，加之疾病影響，極易造成營(yíng)養(yǎng)不良，甚至死亡。余章斌等[22]研究表明，我國(guó)新生兒喂養(yǎng)不耐受與其出生體重、胎齡、開(kāi)奶時(shí)間等因素密切相關(guān)，所以我國(guó)亟待解決新生兒尤其是早產(chǎn)低體重兒的喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀。護(hù)理流程重組能很好地解決了兒科學(xué)和營(yíng)養(yǎng)界關(guān)于兒童喂養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)的重大問(wèn)題，提高早產(chǎn)低體重兒的存活率，促進(jìn)其更加健康的生長(zhǎng)發(fā)育。將一些簡(jiǎn)單有效的護(hù)理措施進(jìn)行重新的組合并用于早產(chǎn)低出生體重兒，足可見(jiàn)其簡(jiǎn)單易操作，對(duì)早產(chǎn)低體重兒無(wú)創(chuàng)傷，不增加醫(yī)療費(fèi)用，為臨床的醫(yī)務(wù)工作者提供很好的借鑒作用，可以提高了患兒家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度，適合各級(jí)醫(yī)院推廣使用[9]。

3.4 本研究的局限性

本研究雖然表明，護(hù)理流程重組能夠緩解早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱奈桂B(yǎng)不耐受，但因納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，并未進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析，加之文獻(xiàn)質(zhì)量不是很高，故還需要納入高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[23]，以期望為臨床護(hù)理提供更充分的證據(jù)。本研究希望可以在實(shí)施護(hù)理流程重組的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率上做進(jìn)一步的探究。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.28.106.04