劉 芳，何 欣，張 麗，李曉琴

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)漏診與誤診15例分析

劉 芳，何 欣，張 麗，李曉琴

目的 探討甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology, FNAC)診斷甲狀腺良、惡性病變漏診率與誤診率。方法 收集980例甲狀腺患者在超聲引導(dǎo)下行FNAC檢查，并分析15例甲狀腺FNAC檢查漏診與誤診的原因，以及195例穿刺后行手術(shù)患者的FNAC診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷的一致性。結(jié)果 FNAC結(jié)果提示惡性檢出率為11.4%(112/980)，穿刺后行手術(shù)的患者195例，術(shù)后病理診斷良性128例，F(xiàn)NAC診斷符合率為91.40%(117/128)。術(shù)后病理診斷，乳頭狀癌60例，F(xiàn)NAC診斷符合率為92.22%(56/60)；FNAC檢查誤診11例，漏診4例。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下甲狀腺FNAC檢查對(duì)甲狀腺術(shù)前良、惡性病變的診斷，尤其對(duì)乳頭狀癌的診斷有一定的漏診率和誤診率，存在一定的局限性。隨著細(xì)胞學(xué)研究的不斷深入，聯(lián)合基因?qū)W及免疫組化協(xié)助診斷，更好地提高甲狀腺FNAC的診斷水平。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)；超聲引導(dǎo)；甲狀腺結(jié)節(jié)；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床十分常見(jiàn)的甲狀腺疾病，B超引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology, FNAC)檢查是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法[1]，尤其懷疑惡性結(jié)節(jié)者應(yīng)行FNAC檢查，以明確其性質(zhì)和分類。并確定是否行手術(shù)切除，這樣半數(shù)病例可以減少不必要的手術(shù)，因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)中惡性僅占5%。由于甲狀腺細(xì)針穿刺受多種因素影響，導(dǎo)致FNAC診斷困難甚至誤、漏診。本文收集15例甲狀腺良、惡性病變誤診及漏診病例加以分析，旨在提高甲狀腺FNAC的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集甘肅省腫瘤醫(yī)院2014年1月～2016年12月在超聲引導(dǎo)下行FNAC檢查的980例患者病理細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，其中包括穿刺后行手術(shù)患者195例，記錄其術(shù)后病理診斷結(jié)果，然后與FNAC診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.2 方法 患者仰臥局部消毒后，在B超引導(dǎo)下使用空芯針對(duì)980例患者行FNAC檢查，其中包括穿刺后行手術(shù)患者195例，穿刺標(biāo)本每例常規(guī)涂片4張，部分涂片8～10張，用95%乙醇即刻固定(即濕固定)細(xì)胞涂片，HE染色，鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺FNAC檢查結(jié)果 980例患者在超聲引導(dǎo)下行FNAC檢查的有效標(biāo)本980份，其中FNAC診斷提示良性病變868份，提示惡性或可疑惡性病變112份，其中乳頭狀癌60例，提示惡性，建議手術(shù)者51例。惡性檢出率為11.4%(112/980)，常見(jiàn)甲狀腺FNAC檢測(cè)結(jié)果的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)(采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分類)(表1)。

表1 常見(jiàn)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的特點(diǎn)(Best分類)

細(xì)胞學(xué)分類細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意(Ⅰ級(jí))標(biāo)本幾乎無(wú)細(xì)胞或僅有囊液及其它良性濾泡性病變(Ⅱ級(jí))大部分涂片中可見(jiàn)片狀濾泡上皮細(xì)胞，細(xì)胞較小，圓形，部分上皮細(xì)胞可增生并見(jiàn)稀薄的膠質(zhì)，伴有囊性變時(shí)可見(jiàn)炎性細(xì)胞及含鐵血黃素組織細(xì)胞，少見(jiàn)異型濾泡上皮細(xì)胞橋本甲狀腺炎(Ⅱ級(jí))涂片內(nèi)見(jiàn)特征性嗜酸性濾泡上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，可見(jiàn)異型濾泡上皮細(xì)胞亞急性甲狀腺炎(Ⅱ級(jí))可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及膠質(zhì)，其中多核巨細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞為亞甲炎特征性細(xì)胞學(xué)改變非典型病變或?yàn)V泡性病變(Ⅲ級(jí))涂片內(nèi)細(xì)胞稀疏，以擁擠的濾泡細(xì)胞排列成微濾泡或小梁狀結(jié)構(gòu)；大部分細(xì)胞排列成形態(tài)學(xué)良性的片段，僅見(jiàn)少量細(xì)胞核淡然，核溝，核膜輕度不規(guī)則濾泡性腫瘤(Ⅳ級(jí))涂片內(nèi)見(jiàn)多量濾泡上皮細(xì)胞呈微濾泡樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性濾泡上皮細(xì)胞，細(xì)胞核可有輕度異型可疑惡性腫瘤(Ⅴ級(jí))可疑乳頭狀癌，可疑髓樣癌，可疑轉(zhuǎn)移性癌等等乳頭狀癌(Ⅵ級(jí))濾泡上皮細(xì)胞核呈毛玻璃樣、有縱行核溝及核內(nèi)包涵體，上皮細(xì)胞有時(shí)呈乳頭狀排列，可見(jiàn)小核仁

2.2 FNAC檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果分析 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺后行手術(shù)患者，術(shù)后病理診斷良性128例，其中11例術(shù)前傾向惡性腫瘤，其余術(shù)前均提示傾向良性病變，診斷符合率為91.40%；術(shù)后病理診斷乳頭狀癌，其中46例術(shù)前診斷傾向乳頭狀癌，10例術(shù)前FNAC診斷惡性可能，建議術(shù)中冷凍，4例FNAC診斷良性病變，診斷符合率為92.22%例；術(shù)前診斷惡性可能，建議術(shù)中冷凍，診斷符合率為100%。FNAC誤、漏診原因分析見(jiàn)表2、3。

表2 11例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)誤診患者病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)比

表3 4例漏診患者病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)比

2.3 FNAC檢查與病理診斷HE染色對(duì)比 本組11例FNAC檢查提示惡性者，絕大部分細(xì)針穿刺標(biāo)本中可見(jiàn)細(xì)胞排列擁擠，呈多級(jí)乳頭狀分支，可見(jiàn)核溝，部分細(xì)胞漩渦樣排列呈甲狀腺乳頭狀癌特點(diǎn)(圖1)，而術(shù)后病理組織診斷良性，即結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生活躍(圖2)；穿刺不佳，涂片厚染色深，多量紅細(xì)胞遮蓋濾泡上皮細(xì)胞，細(xì)胞核特征不清晰(圖3、4)，導(dǎo)致鏡下觀察困難而漏診。

3 討論

近年隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查大大提高了甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率[2]，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，其中甲狀腺乳頭狀癌是臨床最常見(jiàn)的惡性結(jié)節(jié)，可發(fā)生于任何年齡段[3-4]，一般單發(fā)，女性居多。目前認(rèn)為B超引導(dǎo)下的FNAC檢查是判斷甲狀腺良惡性病變最有價(jià)值、最可靠的診斷方法。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺FNAC的診斷符合率為89.7%[5]，臨床診斷符合率較高，對(duì)指導(dǎo)臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診斷、鑒別診斷及治療具有十分重要的價(jià)值，被稱作甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本組實(shí)驗(yàn)診斷符合率為92.22%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。

但是，B超引導(dǎo)下甲狀腺FNAC檢查也存在一定的局限性，畢竟FNAC診斷觀察范圍僅限于細(xì)胞學(xué)形態(tài)，無(wú)法參照細(xì)胞周圍組織結(jié)構(gòu)，因此不能完全等同于組織學(xué)檢查，有時(shí)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)漏診與誤診現(xiàn)象，本組術(shù)后病理診斷與術(shù)前FNAC診斷符合者共179例，診斷不符者15例。其原因如下：(1)FNAC乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)(如細(xì)胞核可見(jiàn)核仁、核溝及核內(nèi)包涵體，有時(shí)細(xì)胞呈乳頭狀排列)可見(jiàn)于多種良性病變。在甲狀腺病變中可出現(xiàn)乳頭狀改變包括有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、淋巴細(xì)胞性甲狀炎、嗜酸性細(xì)胞腺瘤、濾泡型腺瘤、甲亢、乳頭狀癌和髓樣癌等[6]，可出現(xiàn)核溝及核內(nèi)包涵體的病變包括多種甲狀腺腫瘤、非腫瘤性病變，甚至組織細(xì)胞也可出現(xiàn)等[7]?？砂橛胁糠旨?xì)胞異型如不典型腺瘤。部分良性病變的局灶性不典型表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(腺瘤型)可伴有乳頭狀增生活躍等[6]。本組中病理診斷良性而FNAC檢查提示惡性者11例，絕大部分為FNAC檢測(cè)標(biāo)本中見(jiàn)到部分細(xì)胞呈甲狀腺乳頭狀癌特點(diǎn)，尤其是伴有纖維血管軸心及多級(jí)乳頭分支的甲狀腺乳頭狀增生，故而易誤診；(2)甲狀腺FNAC診斷準(zhǔn)確率也與超聲結(jié)節(jié)徑限有關(guān)。現(xiàn)在高頻超聲可以探測(cè)出直徑2 mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，因此明顯增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的患病人數(shù)，同時(shí)也增加了細(xì)針穿刺技術(shù)操作的難度。Kim等[8]將超聲診斷最大結(jié)節(jié)徑限分為3組(<5 mm、5～10 mm、>10 mm)，研究發(fā)現(xiàn)，超聲所見(jiàn)最大結(jié)節(jié)徑限越小，穿刺準(zhǔn)確率及敏感性就越低，而特異性無(wú)明顯差異。說(shuō)明超聲結(jié)節(jié)徑限越小，F(xiàn)NAC診斷誤診良性患者就越多。本組中誤診良性的5例患者中，有2例術(shù)后病理診斷為微小乳頭狀癌(即腫瘤直徑≤1 cm，分別為5 mm及8 mm)，而且均伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變，漏診可能與此有關(guān)；我院在超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺甲狀腺腫瘤直徑絕大多數(shù)≤1 cm；(3)甲狀腺細(xì)針穿刺部位的選擇也與診斷準(zhǔn)確率相關(guān)?！吨袊?guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診斷治療指南》中建議超聲直徑>1 cm的結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)一步檢查，以評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)；對(duì)于直徑<1 cm者，若超聲檢查可疑征像或曾有甲狀腺癌家族史及頭頸部放射治療史者，也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估[9]。有報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<1 cm的有相當(dāng)一部分為惡性，建議結(jié)節(jié)直徑<1 cm的低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)也應(yīng)作FNAC診斷。因此，如果只對(duì)超聲檢查提示最大結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，有可能會(huì)漏診惡性結(jié)節(jié)。(4)穿刺不佳，涂片厚染色深，多量紅細(xì)胞遮蓋濾泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致鏡下觀察困難、細(xì)胞核特征不清晰，本組1例乳頭狀癌因此漏診。

圖1 術(shù)前FNAC涂片：細(xì)胞排列擁擠，呈多級(jí)乳頭狀分支，可見(jiàn)核溝，部分細(xì)胞呈漩渦樣排列 圖2 術(shù)后病理切片：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生活躍 圖3 術(shù)前穿刺不佳，涂片厚染色深，多量紅細(xì)胞遮蓋濾泡上皮細(xì)胞，細(xì)胞核特征不清晰 圖4 術(shù)后病理切片：甲狀腺乳頭狀癌

由于B超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺對(duì)鑒別甲狀腺疾病良惡性方面仍存在一定的局限，許多學(xué)者提出了一些能提高甲狀腺FNAC診斷準(zhǔn)確率的方法：如建議多點(diǎn)穿刺，引入細(xì)胞形態(tài)定量的一些參數(shù)如細(xì)針穿刺標(biāo)本中濾泡上皮細(xì)胞核的直徑等)與HE涂片定性診斷相結(jié)合，將免疫組化(如Galectin 3、VEGF-C等)與FNAC診斷相結(jié)合，檢測(cè)穿刺標(biāo)本中BRAF基因突變等[10]，目前本院也在行BRAF基因突變檢測(cè)，與FNAC診斷及術(shù)后病理診斷對(duì)照，效果良好。但目前B超引導(dǎo)下甲狀腺FNAC診斷仍被公認(rèn)是術(shù)前鑒別甲狀腺良惡性病變最敏感、準(zhǔn)確率及特異性最高的方法。

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺FNAC檢查對(duì)甲狀腺術(shù)前良惡性病變的診斷，尤其對(duì)乳頭狀癌病變有一定的漏診率和誤診率，存在一定的局限性。隨著研究的不斷深入，基因?qū)W及免疫組化可協(xié)助診斷，以便更好地提高甲狀腺FNAC診斷水平。

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甘肅省衛(wèi)生行業(yè)計(jì)劃管理項(xiàng)目(GWGL2014-39)

甘肅省腫瘤醫(yī)院病理診斷中心，蘭州 730050

劉 芳，女，副主任醫(yī)師。E-mail: fangliu929@126.com 何 欣，女，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: hexin2250739@163.com

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1001-7399(2017)08-0922-03

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接受日期：2017-04-16