耿僡臨，石素勝，宣立學(xué)

乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤4例臨床病理分析

耿僡臨1，石素勝1，宣立學(xué)2

目的 探討乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤的臨床病理學(xué)特征。方法 回顧性分析4例乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷等并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 鏡下見(jiàn)小圓形惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞核染色質(zhì)較深，核分裂象多見(jiàn)。免疫表型：4例Myogenin、desmin均陽(yáng)性，3例MyoD1陽(yáng)性，1例PR弱陽(yáng)性，CK、ER、GCDFP-15、GATA-3均陰性。結(jié)論 乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤罕見(jiàn)，與乳腺原發(fā)性惡性腫瘤鑒別困難，可結(jié)合病史、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型進(jìn)行鑒別。

乳腺腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤；橫紋肌肉瘤；免疫組織化學(xué)

橫紋肌肉瘤是一種來(lái)源于原始間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，依據(jù)組織學(xué)分三類(lèi)：胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤及多形性橫紋肌肉瘤。發(fā)生部位包括四肢、軀干、生殖系統(tǒng)及頭頸部等，橫紋肌肉瘤最常發(fā)生于頭頸部，其次為鼻腔、鼻竇和鼻咽。腫瘤常擴(kuò)散到鄰近部位，包括顱底、顳骨和眼眶，部分病例可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、骨和肺，轉(zhuǎn)移到乳腺的病例尤為罕見(jiàn)[1-2]。乳腺原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的臨床治療方法和預(yù)后差異較大，因此準(zhǔn)確診斷尤為重要。本文回顧性分析4例乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤的臨床病理學(xué)及免疫表型特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2016年10月北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院診治的乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤4例，對(duì)其石蠟包埋組織進(jìn)行HE及免疫組化染色。腫瘤原發(fā)部位包括2例鼻腔，1例鼻竇，1例眼眶，其中1例雙側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫組化SP法染色，DAB顯色，所用抗體有CK、MyoD1、Myogenin、desmin、ER、PR、GCDFP-15、GATA-3等，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。

1.3 結(jié)果判定 以腫瘤細(xì)胞特定部位出現(xiàn)棕黃色為陽(yáng)性，其中MyoD1、Myogenin、ER、PR、GATA-3為細(xì)胞核陽(yáng)性，CK、desmin、GCDFP-15為細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)特點(diǎn) 乳腺組織內(nèi)見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，纖維間隔將腫瘤細(xì)胞分割成巢(圖1)，或呈無(wú)間隔實(shí)性片狀生長(zhǎng)。細(xì)胞核染色質(zhì)較深，細(xì)胞質(zhì)呈輕度嗜酸性。核分裂象多見(jiàn)(圖2)。

2.2 免疫表型 Myogenin陽(yáng)性率為100%，其中3例細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性(圖3)，1例灶狀陽(yáng)性。MyoD1陽(yáng)性率為75%，其中2例細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性(圖4)，1例灶狀陽(yáng)性或散在陽(yáng)性，1例陰性。desmin陽(yáng)性率為100%，其中1例胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，2例彌漫陽(yáng)性，1例灶狀陽(yáng)性或散在陽(yáng)性。CK、ER、GCDFP-15、GATA-3均陰性，PR陽(yáng)性率為25%，其中3例陰性，1例細(xì)胞核散在弱陽(yáng)性。

①②③④

圖1 腫瘤細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，纖維間隔將腫瘤細(xì)胞分割成巢 圖2 細(xì)胞核染色質(zhì)較深，細(xì)胞質(zhì)呈輕度嗜酸性，核分裂象多見(jiàn) 圖3 瘤細(xì)胞Myogenin陽(yáng)性，SP兩步法 圖4 瘤細(xì)胞MyoD1陽(yáng)性，SP兩步法

3 討論

3.1 病理特征 乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤的組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)部位形態(tài)相似，免疫組化結(jié)果符合橫紋肌肉瘤的相關(guān)免疫標(biāo)志物的表達(dá)。4例中1例雙側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移，雙側(cè)乳腺的腫瘤細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)相似，免疫組化結(jié)果相同，均符合橫紋肌肉瘤的病理特征。

橫紋肌肉瘤是一種高度惡性腫瘤，起源于原始間葉細(xì)胞，由分化程度不同的橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成，主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，偶見(jiàn)于成人，發(fā)生部位包括四肢、軀干、生殖系統(tǒng)及頭頸部等。WHO(2005)軟組織腫瘤分類(lèi)中將橫紋肌肉瘤分為胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤和多形性橫紋肌肉瘤。胚胎性橫紋肌肉瘤多見(jiàn)于兒童，而腺泡狀橫紋肌肉瘤多發(fā)生于青少年。硬化性橫紋肌肉瘤是一種新的形態(tài)亞型，較罕見(jiàn)，自2000年以來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道例數(shù)較少，其組織學(xué)特征及免疫表型仍需進(jìn)一步探討[3-4]。WHO(2013)軟組織腫瘤分類(lèi)將梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤歸為一類(lèi)，獨(dú)立于其他亞型[5]。

腺泡狀橫紋肌肉瘤較常見(jiàn)，占橫紋肌肉瘤的20%。發(fā)病部位多位于四肢深部軟組織，其次為頭頸部，包括眼眶、鼻腔、鼻竇及扁桃體，部分病例可發(fā)生在脊柱旁、會(huì)陰、盆腔等，少數(shù)病例可發(fā)生于皮下。發(fā)生在軟組織的腫瘤細(xì)胞可表現(xiàn)出異常染色體核型，發(fā)生于皮下的腫瘤可見(jiàn)藍(lán)色圓形細(xì)胞聚集，正確的診斷和化療對(duì)該病極其重要[6-9]。在組織學(xué)形態(tài)上，腫瘤細(xì)胞較原始，類(lèi)似于淋巴瘤，伴有部分骨骼肌分化的特點(diǎn)，瘤細(xì)胞可形成特征性腺泡狀結(jié)構(gòu)。腺泡狀橫紋肌肉瘤的組織學(xué)類(lèi)型分為三種：經(jīng)典型、實(shí)體型及胚胎型-腺泡狀混合型。經(jīng)典型腺泡狀橫紋肌肉瘤有纖維血管間隔，將腫瘤細(xì)胞分割成巢狀，細(xì)胞巢中心的細(xì)胞呈簇狀排列，腫瘤細(xì)胞因壞死脫落形成典型的腺泡狀結(jié)構(gòu)。實(shí)體型腺泡狀橫紋肌肉瘤缺乏纖維血管間質(zhì)，圓形細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列。胚胎性-腺泡狀混合型腺泡狀橫紋肌肉瘤含有腺泡狀結(jié)構(gòu)及黏液樣間質(zhì)，可見(jiàn)梭形細(xì)胞肌母細(xì)胞分化。根據(jù)本組4例乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤及其原發(fā)腫瘤的組織學(xué)病理特點(diǎn)，符合腺泡狀橫紋肌肉瘤，主要表現(xiàn)為經(jīng)典型，部分呈實(shí)體型。

3.2 病理診斷 病理診斷主要根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化染色。乳腺原發(fā)性浸潤(rùn)性癌與轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤的組織學(xué)形態(tài)及免疫表型差異較大。骨骼肌分化的標(biāo)志物表達(dá)對(duì)橫紋肌肉瘤的原發(fā)及轉(zhuǎn)移具有重要診斷價(jià)值，尤其MyoD1和Myogenin陽(yáng)性在橫紋肌肉瘤的診斷上有高度特異性和敏感性，作為目前橫紋肌肉瘤診斷的重要標(biāo)志物[10]。desmin是一種Ⅲ型中間絲組件蛋白，在肌細(xì)胞中特異性表達(dá)，可作為橫紋肌肉瘤的敏感標(biāo)志物，絕大多數(shù)的橫紋肌肉瘤均表達(dá)desmin，但其不能區(qū)分平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤，在正常骨骼肌、平滑肌細(xì)胞中也可呈陽(yáng)性[11-12]。在硬化性橫紋肌肉瘤中desmin為灶狀陽(yáng)性，易被忽視而誤診。

3.3 鑒別診斷 乳腺惡性腫瘤最常見(jiàn)的是乳腺癌，在診斷中應(yīng)首先除外乳腺浸潤(rùn)性癌。CK陰性可以除外乳腺癌。ER、PR的表達(dá)與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，約70%的乳腺癌呈ER/PR陽(yáng)性，因此當(dāng)ER/PR陽(yáng)性時(shí)對(duì)支持乳腺來(lái)源有很大幫助，可作為乳腺原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷標(biāo)志物，同時(shí)也是判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的重要標(biāo)志物[13]。但在女性生殖系統(tǒng)腫瘤、肺癌及其他臟器中也可出現(xiàn)ER/PR陽(yáng)性，因此在診斷和鑒別診斷中需聯(lián)合應(yīng)用抗體。本組4例乳腺轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤中ER/PR陽(yáng)性率較低，橫紋肌肉瘤標(biāo)志物MyoD1和Myogenin呈高表達(dá)。

3.4 治療 橫紋肌肉瘤是高度惡性腫瘤，在臨床上必須早期診斷和治療，并進(jìn)行密切隨訪，尤其是對(duì)于轉(zhuǎn)移性病例。乳腺的橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移與原發(fā)性乳腺浸潤(rùn)性癌的手術(shù)方式、放化療方式以及靶向治療差異較大，因此需提高該病的病理診斷水平，進(jìn)一步提高療效，改善患者的生存率及預(yù)后。

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北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1病理科、2乳腺外科，北京 100021

耿僡臨，女，碩士。E-mail: 1286994689@qq.com 石素勝，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，通訊作者。E-mail: shishusheng@sina.com

時(shí)間：2017-8-20 15:27 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.019.html

R 737.9

A

1001-7399(2017)08-0913-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.019

接受日期：2017-04-02