李 雯，康德勇，楊映紅

原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌20例臨床病理分析

李 雯，康德勇，楊映紅

目的 探討原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)的臨床病理特點、治療及預后。方法 回顧性分析20例原發(fā)性肺LELC的臨床資料、病理形態(tài)、免疫表型、治療等，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 鏡下癌細胞呈合體樣、巢片狀排列生長；細胞核大、空泡狀，核仁明顯，細胞異型較大，間質(zhì)內(nèi)具有豐富的淋巴細胞浸潤，類似鼻咽未分化癌的形態(tài)。免疫表型：癌細胞CKpan(20/20)、EBER(20/20)、CK5/6(19/20)、p63(18/20)及p40(16/20)均陽性。3例行EGFR基因突變檢測陰性，2例行EML4-ALK融合基因檢測陰性，1例行K-RAS基因突變檢測陰性。治療以手術(shù)、放化療等綜合治療為主。結(jié)論 原發(fā)性肺LELC是肺部少見的惡性腫瘤，組織形態(tài)及免疫組化是診斷的主要手段，但要排除其他部位轉(zhuǎn)移；同時EGFR、ALK等肺癌常見基因突變在肺LELC中少見，PD1/PD-L1突變可能有一定的潛在治療價值。目前，臨床仍以經(jīng)驗性治療為主。

肺腫瘤；淋巴上皮瘤樣癌；臨床病理；基因突變

淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)為臨床少見的未分化惡性腫瘤；好發(fā)于鼻咽部，少數(shù)發(fā)生于胃、肺、口腔等。肺部原發(fā)性LELC比較少見，Begin等[1]于1987年首次報道。近幾十年，國內(nèi)肺LELC的報道仍較少，其病因不明確，組織學形態(tài)與鼻咽的未分化癌類似，并且與EB病毒感染相關(guān)，故容易被臨床忽略或誤診。本文回顧性分析20例原發(fā)性肺LELC，對其病理學特征、治療及預后進行探討，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2010年1月～2016年7月福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院診治的原發(fā)性肺LELC患者20例，均有完整的臨床診斷及治療資料。病理標本種類包括：CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢1例，纖維支氣管鏡肺活檢1例，胸腔鏡肺葉切除18例。

1.2 方法 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，透明，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫組化染色采用EliVision兩步法檢測，試劑均購自福州邁新公司，選用抗體包括CKpan、p63、p40、CK5/6、CK7、CK20、TTF-1、Napsin A、Syn、CgA、CD56。結(jié)果判定：CKpan、CK5/6、CK7、CK20、Napsin A、Syn、CgA呈細胞質(zhì)著色，CD56呈細胞膜著色，p63、p40、TTF-1呈細胞核著色。EBER原位雜交染色：試劑盒購自北京中杉金橋公司，采用辣根過氧化物酶系統(tǒng)，DAB顯色。結(jié)果判定：陽性信號定位于腫瘤細胞核。

1.3 診斷標準 所有病理切片均由兩名高年資病理學主治醫(yī)師結(jié)合HE形態(tài)，應(yīng)用多項免疫組化指標和原位雜交方法EBER檢測，根據(jù)WHO(2015)肺癌組織學分型標準[2]明確診斷為原發(fā)性肺LELC，并排除鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移及其他部位原發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床分期參照肺癌TNM分期標準。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 經(jīng)本院活檢及手術(shù)病理診斷的肺LELC患者共20例，約占同期手術(shù)治療肺部原發(fā)惡性腫瘤的0.86%。全組中位年齡53.5歲(22～69歲)，男女比為1 ∶1；非吸煙者 ∶吸煙者為17 ∶3，臨床表現(xiàn)缺乏特異性：咳嗽、咳痰6例，右腹痛1例，無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)13例；腫瘤部位：左肺11例，右肺8例，另有1例發(fā)生在氣管下段；臨床分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期4例，Ⅱb期1例，Ⅲa期8例，Ⅲb期3例，Ⅳ期1例。53%(9/17)患者出現(xiàn)了與肺癌相關(guān)腫瘤標志物CYFRA21-1增高，范圍1.91～41.71 ng/ml(中位值3.18 ng/mL)。20例患者中19例采取手術(shù)治療(單純手術(shù)8例，手術(shù)聯(lián)合化療10例，手術(shù)聯(lián)合放、化療1例)；單純化療1例，該患者就診時已存在肝、骨轉(zhuǎn)移，病理僅由CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取。所有患者隨訪截至2016年10月20日，隨訪2～74個月，無失訪者，均存活(表1)。

2.2 病理檢查

表1 20例肺LELC患者的臨床資料

2.2.1 眼觀 19例手術(shù)根治標本：腫物大致呈結(jié)節(jié)狀，大小不等，腫瘤最大徑1～6.5 cm(中位數(shù)3.5 cm)，腫物均無包膜，境界欠清；切面灰白色或灰黃色，質(zhì)中或偏硬，部分伴壞死，1例侵犯支氣管。

2.2.2 鏡檢 鏡下組織形態(tài)特征：20例癌組織中均具有明顯推擠性邊界，癌細胞體積大，境界不清，呈合體樣巢片狀排列生長，細胞質(zhì)豐富、淡染，核大、空泡狀，具有明顯的嗜酸性核仁，細胞異型較大，可見較多核分裂象(圖1)。13例中部分癌細胞呈梭形(圖2)。20例間質(zhì)中均具有豐富的淋巴細胞浸潤，常混有漿細胞和組織細胞，可伴纖維組織增生。7例見非壞死性肉芽腫反應(yīng)，7例腫瘤伴有灶性壞死。10例患者出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7例出現(xiàn)胸膜侵犯。

2.2.3 免疫表型及原位雜交 CKpan陽性率為100%(20/20)，鱗癌標記CK5/6(圖3)、p63以及p40(圖4)的陽性率分別為95%(19/20)、90%(18/20)、80%(16/20)，CK7陽性率為7%(1/15)，肺腺癌標記TTF-1、Napsin A均陰性；神經(jīng)內(nèi)分泌癌標記Syn、CgA、CD56均陰性；CK20陰性。EBER原位雜交檢測均陽性(圖5)。

2.2.4 基因檢測 本組3例行EGFR基因突變檢測、2例行EML4-ALK融合基因檢測、1例行K-RAS基因突變檢測，結(jié)果均為陰性。

3 討論

原發(fā)性肺LELC是肺癌中少見的類型，WHO(2004)肺腫瘤組織學分類將其歸為肺大細胞癌的一個亞型，WHO(2015)肺腫瘤組織學分類則重新歸類為未分類的腫瘤，其組織形態(tài)與鼻咽的未分化癌類似，以東南亞多見，其中的文獻近2/3報道在中國南部、臺灣以及香港地區(qū)[2]。與其他類型的非小細胞肺癌相比，LELC多見于非吸煙、較年輕患者(中位年齡51歲)，且無明顯性別差異[2-3]。本組20例患者，男女比為1 ∶1；年齡22～69歲，中位年齡53.5歲，非吸煙者占85%(17/20)；與文獻報道基本一致[3]。

目前CYFRA21-1主要用于檢測肺癌的腫瘤標志物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，各類非小細胞肺癌陽性檢出率為70%～85%[4]。本組大部分患者進行CYFRA21-1檢測，47%(9/17)患者該值增高，且大部分患者在手術(shù)切除或放、化療治療后，其值均明顯下降或恢復正常。Liang等[5]報道52例肺LELC中，62.5%(10/16)患者檢測到CYFRA21-1增高。但該指標對肺LELC的指示性意義尚缺乏大量研究資料，而通過治療消除或減輕腫瘤負荷后恢復正常，可能對疾病的活動性具有提示意義。因此，監(jiān)測血清中的CYFRA21-1水平或許對腫瘤的復發(fā)及治療可提供療效評價。同時我們將繼續(xù)長期隨訪、觀察，探討CYFRA21-1是否能作為腫瘤復發(fā)的有效參考指標。

目前，病理學形態(tài)、免疫組化和EBER均是診斷LELC的主要指標。LELC病理改變具有一定特征，且不同部位的LELC具有類似形態(tài)學特點，均表現(xiàn)為一致具有大泡狀核的異型腫瘤細胞合體樣片狀排列生長，間質(zhì)豐富的成熟淋巴細胞穿插其中，成為LELC的特征性變化，因此特別在確診肺部LELC時需排除鼻咽等其他部位LELC轉(zhuǎn)移。目前其發(fā)病機制尚不明確，認為其與EB病毒感染相關(guān)；Han等[6]對比了廣州32例肺LELC和19例非肺LELC病例，結(jié)果肺LELC中EBER的陽性率為94%，而非LELC中均陰性。另有研究[7]指出6例白種人肺LELC的EBER均陰性，提示白種人肺LELC與EB病毒感染可能關(guān)系較小。本組病例EBER陽性率為100%，也驗證了亞洲人肺LELC與EB病毒感染關(guān)系密切。

①②③④⑤

圖1 原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌細胞呈合體樣巢片狀排列生長；細胞質(zhì)豐富、淡染，核大、空泡狀，具有明顯的嗜酸性核仁，細胞異型較大，可見較多核分裂象 圖2 部分癌細胞呈梭形 圖3 腫瘤細胞CK5/6陽性，EliVision兩步法 圖4 腫瘤細胞胞核p40陽性，EliVision兩步法 圖5 EBER原位雜交檢測陽性

關(guān)于免疫組化染色在LELC診斷上的應(yīng)用，本組不表達腺上皮標記(TTF-1、CK20、Napsin A)及神經(jīng)內(nèi)分泌分化標記(CgA、Syn、CD56)；CK5/6、p63以及p40的高表達有助于診斷，并且提示肺LELC應(yīng)屬于上皮組織的鱗狀細胞癌范疇。與Liang等[5]報道的結(jié)果相似，CKpan、CK5/6陽性率為100%(11/11)、p63陽性率為94%(15/16)，而TTF-1陽性率為25%(2/8)。肺LELC的組織學形態(tài)與鼻咽等部位的LELC相似，應(yīng)先排除來源于其他部位轉(zhuǎn)移的LELC后，方可診斷肺LELC。若腫瘤細胞組織學形態(tài)具有類似鱗狀上皮分化特征，或者細胞呈梭形，尤其是間質(zhì)淋巴細胞較少的時候，可能容易出現(xiàn)漏診；因此，需要認真觀察形態(tài)并加做EBER檢測減少漏診。

已有研究表明某些基因突變或基因融合(如EGFR、ALK、K-RAS等)在多種肺癌的發(fā)病中起重要作用，但在肺LELC的發(fā)病中所起作用尚不明確。本組病例少數(shù)患者進行了EGFR、K-RAS基因突變以及EML4-ALK融合基因檢測，結(jié)果均陰性。Chang等[3]發(fā)現(xiàn)肺LELC中EGFR及p53的突變率低，分別為6.5%(3/46)、17.4%(8/46)；而且EGFR突變主要發(fā)生于腫瘤直徑≤3 cm的病例，女性有較高的突變趨勢。另外，Wang等[8]研究結(jié)果顯示，42例肺LELC患者中未檢測到ALK重排，且EGFR突變僅1例，提示其對肺LELC的發(fā)生、發(fā)展可能無直接作用。另有多組文獻報道[5,9-10]肺LELC病例均未檢測到EGFR突變，也未檢測到K-RAS突變。LELC患者的EGFR、p53、K-RAS突變不常見和低EML4-ALK陽性率，表明這些基因在該腫瘤的發(fā)生過程中可能并不是關(guān)鍵機制。

有關(guān)其他基因在肺LELC發(fā)病中發(fā)揮的作用。Fang等[11]對113例手術(shù)肺LELC患者的PD-L1基因進行檢測，發(fā)現(xiàn)PD-L1基因陽性率為74.3%，且該基因的高表達與患者的無瘤生存期呈負相關(guān)；PD-L1基因表達可能是該病的不良預后因素，為日后LELC的免疫靶向治療提供依據(jù)。在Chang等[12]的研究中也出現(xiàn)了PD-L1基因高表達(75.8%)現(xiàn)象，但EGFR突變率僅為12.1%，且未檢測到K-RAS、BRAF、ALK、ROS1突變，其他文獻[13]也提示PD-L1基因在肺LELC中高表達(63.3%，50/79)，并且PD-L1基因陽性患者與陰性患者相比具有更長的無進展生存期和總生存期；并提出PD-1/PD-L1可作為LELC治療的潛在靶點。故仍需更多的研究進一步了解該基因?qū)ELC的潛在治療價值。

肺LELC較其他非小細胞肺癌有更好的預后[5]，但目前仍未有統(tǒng)一的治療模式，有研究[9]指出肺LELC早期可行手術(shù)切除，完整切除是目前主要的治療手段；Liang等[5]提出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及完整切除腫瘤能使患者獲得更高的生存率，同時，他認為已完整切除腫瘤的患者是否聯(lián)合其他輔助化療對延長總生存期并無相關(guān)性；然而，Ⅲ期患者行腫瘤切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療將有更好的療效。有研究報道[14]對21例LELC患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)該病早期患者采取手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療方案能使患者獲益，且進展期患者對放、化療等姑息性治療有一定的敏感性，可選以鉑類為主的雙藥化療作為一線化療方案。包括手術(shù)、放化療和靶向治療在內(nèi)的綜合治療可能為晚期患者提供更好的預后。本組中患者以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放、化療；1例患者伴多發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且化療后療效不明顯，予局部加以放療。另有1例Ⅳ期患者出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，接受化療。隨訪截止所有患者均存活。由于肺LELC少見，目前采用的治療方式主要參考非小細胞肺癌的治療，相關(guān)其他靶向治療和免疫治療的研究也在進行中。

總之，肺部LELC是非小細胞肺癌中少見且特殊的類型，更好發(fā)于無吸煙嗜好的年輕患者；其具有與鼻咽癌相似的形態(tài)學，且與EB病毒感染密切相關(guān)；EBER檢測對該病診斷有較高價值。免疫組化標記主要呈鱗狀細胞癌的表達模式，且多種基因突變可能并未參與LELC的重要發(fā)病機制，但PD-L1基因或許對其發(fā)生及臨床治療有潛在的研究價值。治療上，仍以臨床經(jīng)驗結(jié)合多種綜合治療方案為主，比其他非小細胞肺癌預后好。因該病發(fā)病率低且有效的研究也較少，故仍需積累大量病例進一步綜合分析。

[1] Begin L R, Eskandari J, Joncas J,etal. Epstein-Barr virus related lymphoepithelioma-like carcinoma of lung[J]. J Surg Oncol, 1987,36(4):280-283.

[2] Travis W D, Elisabeth B, Burke A P,etal. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2015:95-96.

[3] Chang Y L, Wu C T, Shih J Y,etal. Unique p53 and epidermal growth factor receptor gene mutatio status in 46 pulmonary lymphoepithelioma-like carcinomas[J]. Cancer Sci, 2011,102(1):282-287.

[4] Biaoxue R, Shuanying Y, Xiguang C,etal. Differential diagnostic CYFRA 21-1 level for benign and malignant pleural effusions: a meta-analysis in the Chinese population[J]. Arch Med Sci, 2012,8(5):756-766.

[5] Liang Y, Wang L, Zhu Y,etal. Primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Cancer, 2012,118(19):4748-4758.

[6] Han A J, Xiong M, Zong Y S. Association of Epstein-Barr virus with lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung in southern China[J]. Am J Clin Pathol, 2000,114(2):220-226.

[7] Castro C Y, Ostrowski M L, Barrios R,etal. Relationship between Epstein-Barr virus and lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung: a clinicopathologic study of 6 cases and review of the literature[J]. Hum Pathol, 2001,32(8):863-872.

[8] Wang L, Lin Y, Cai Q,etal. Detection of rearrangement of anaplastic lymphoma kinase (ALK) and mutation of epidermal growth factor receptor (EGFR) in primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. J Thorac Dis, 2015,7(9):1556-1562.

[9] Lin Z, Situ D, Chang X,etal. Surgical treatment for primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016,23(1):41-46.

[10] Tam I Y, Chung L P, Suen W S,etal. Distinct epidermal growth factor receptor and KRAS mutation patterns in non-small cell lung cancer patients with different tobacco exposure and clinicopathologic features[J]. Clin Cancer Res, 2006,12(5):1647-1653.

[11] Fang W, Hong S, Chen N,etal. PD-L1 is remarkably over-expressed in EBV-associated pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma and related to poor disease-free survival[J]. Oncotarget, 2015,6(32):33019-33032.

[12] Chang Y L, Yang C Y, Lin M W,etal. PD-L1 is highly expressed in lung lymphoepi the lioma-like carcinoma: a potential nationale for immunotherapy[J]. Lung Cancer, 2015,88(3):254-259.

[13] Jiang L, Wang L, Li P F,etal. Positive expression of programmed death ligand-1 correlates with superior outcomes and might be a therapeutic target in primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Onco Targets Ther, 2015,8:1451-1457.[14] Huang C J, Feng A C, Fang Y F,etal. Multimodality treatment and long-term follow-up of the primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J]. Clin Lung Cancer, 2012,13(5):359-362.

Primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma: a clinicopathologicalanalysis of twenty cases

LI Wen, KANG De-yong, YANG Ying-hong

(DepartmentofPathology,UnionHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China)

Purpose To study the clinicopathological characteristics, treatments and prognosis of primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC). Methods Twenty cases of LELC were collected and the clinicopathological characteristics, immunohistochemical expression, survival data and clinical treatments were analyzed, with review of the literatures. Results Histopathologically, it was characterized by the syncytial pattern of growing with large vesicular nuclei, conspicuous nucleoli, and a marked lymphocytic infiltrate in the stroma that was similar to undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. The immunohistochemical staining of CKpan showed positive expression in all cases (100%). Also the positive expression of in situ hybridization of Epstein-Bar virus-encoded RNA (EBER) were in all cases (100%) while the positive cases of CK5/6, p63 and p40 were 19, 18, and 16 respectively. But gene mutations such as EGFR, K-RAS were negative. All the LELC patients in this cohort were survived until the deadline of follow-up. Comprehensive treatments were done such as surgical resection, radiotherapy and chemotherapy. Conclusion Primary pulmonary LELC is a rare disease that histomorphological analysis and immunohistochemistry are the main methods of diagnosis for it. It must be excluded the metastasis carcinoma from other locations. While both EGFR mutation and anaplastic lymphoma kinase (ALK) mutation could be commonly detected in non-small cell lung cancer, but seldom in LELC of lung. The high expression of PD1/PD-L1 may provide a rationale for immunotherapy in this subtype of lung cancer. Currently, experimental therapy is still taken in the pulmonary LELC.

lung neoplasms; lymphoepithelioma-like carcinoma; clinicopathology; gene mutation

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院病理科，福州 350001

李 雯，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: 35806764@qq.com

時間：2017-8-20 15:27 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170820.1527.014.html

R 734.2

A

1001-7399(2017)08-0896-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.08.014

接受日期：2017-04-13