張淑芳

BIS監(jiān)測對(duì)ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響

張淑芳

[目的]探討腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響，為臨床選擇合理的鎮(zhèn)靜評(píng)估方式做出指導(dǎo)。[方法]將2015年4月—2016年2月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的60例機(jī)械通氣病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。觀察組為BIS監(jiān)測組，對(duì)照組為Ramasy評(píng)分組，兩組病人均使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜；觀察兩組病人鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、病死率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、譫妄發(fā)生率。[結(jié)果]觀察組鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)；機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組譫妄發(fā)生率和病死率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]BIS監(jiān)測作為一種客觀指標(biāo)可以克服主觀評(píng)分的人為誤差，能夠使病人處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，延長了病人持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，降低了非計(jì)劃拔管率。

BIS監(jiān)測；Ramasy評(píng)分；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間；機(jī)械通氣時(shí)間；住院時(shí)間；病死率；非計(jì)劃拔管率

隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療的重要組成部分[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人尤其是機(jī)械通氣病人，進(jìn)行相對(duì)精確的鎮(zhèn)靜評(píng)估非常重要，是決定鎮(zhèn)靜治療方案的重要組成部分[2]。鎮(zhèn)靜不足會(huì)引起病人躁動(dòng)、人機(jī)不協(xié)調(diào)、意外拔管等不良事件[3]。而鎮(zhèn)靜過度則會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間、提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和形成深靜脈血栓以及增加病死率[4]。鑒此，本研究主要探討腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測對(duì)ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月—2016年2月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的60例機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；均使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-Ⅱ)≥20分；知情同意的病人或家屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：濫用乙醇；嚴(yán)重慢性疾病史；嚴(yán)重多發(fā)合并傷；休克；多器官功能衰竭的病人。其中男34例，女26例；年齡42歲～88歲(64.95歲±12.53歲)；病種：呼吸衰竭23例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)17例，腦出血/腦梗死12例，格林巴利8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有病人或家屬均簽署了知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法[5]將60例病人分為兩組，兩組病人性別、年齡、病種、病情一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組病人行機(jī)械通氣后，使用美國ASPECT公司生產(chǎn)的BIS模塊和電極持續(xù)監(jiān)測病人鎮(zhèn)靜深度，5 min～15 min間斷推注咪達(dá)唑侖2 mg～5 mg，直到BIS監(jiān)測評(píng)分60分～85分，然后持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·h)。根據(jù)BIS監(jiān)測評(píng)分調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖劑量，當(dāng)BIS評(píng)分<60分則減少咪達(dá)唑侖用量，當(dāng)BIS>85分則加大咪達(dá)唑侖用量。對(duì)照組病人行機(jī)械通氣后5 min～15 min間斷推注咪達(dá)唑侖2 mg～5 mg，直到Ramasy評(píng)分為2分～4分，然后持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖0.1 mg/(kg·h)。根據(jù)Ramasy評(píng)分調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖劑量，當(dāng)Ramasy評(píng)分<2分則減少咪達(dá)唑侖用量，當(dāng)Ramasy評(píng)分>4分則加大咪達(dá)唑侖用量。Ramasy評(píng)分由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員在熟練掌握Ramasy評(píng)分的前提下根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo)：持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、譫妄發(fā)生率。次要指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。鎮(zhèn)靜效果判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察組參照BIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：用0分～100分表示，反映鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度，其中100分代表完全清醒狀態(tài)，0分則代表完全無腦電活動(dòng)(大腦皮層完全抑制)，一般認(rèn)為60分～85分為鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，40分～59分為全身麻醉狀態(tài)，小于40分則提示大腦皮層處于爆發(fā)抑制狀態(tài)[6]。對(duì)照組參照Ramasy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為焦慮煩躁；2分為有定向力可配合治療；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為可喚醒的睡眠狀態(tài)；5分為反應(yīng)遲鈍；6分為呼喚不醒的深睡狀態(tài)[7]。本次研究規(guī)定觀察組60分～85分為良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)照組4分～6分為良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及非計(jì)劃拔管率、譫妄發(fā)生率、病死率比較

3 討論

ICU機(jī)械通氣病人由于不能耐受氣管插管、持續(xù)的機(jī)器噪聲報(bào)警、鎮(zhèn)痛不足等，易產(chǎn)生焦慮和煩躁導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗[8]。ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜問題一直都是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和亟待解決的重點(diǎn)問題。國內(nèi)外報(bào)道：ICU普遍存在鎮(zhèn)靜不足的現(xiàn)象,并且臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)仍主要采用主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分[9-10]。主觀Ramsay評(píng)分不僅增加護(hù)士的工作量，同時(shí)給病人的治療帶來許多不利影響[11]。BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監(jiān)測指標(biāo)[12]。李發(fā)俊等[13]研究發(fā)現(xiàn)：BIS作為評(píng)估病人鎮(zhèn)靜深度的一項(xiàng)客觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的監(jiān)測指標(biāo)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，為預(yù)防非計(jì)劃拔管提供了更可靠的依據(jù)。國外研究發(fā)現(xiàn)：BIS監(jiān)測機(jī)械通氣病人的生存曲線明顯高于主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分[14]。氣管插管的刺激相對(duì)于其他刺激是最強(qiáng)烈的傷害性刺激，機(jī)械通氣病人即使沒有其他任何疼痛的感覺，但由于氣管導(dǎo)管的存在，病人也非常難以耐受。機(jī)械通氣病人處于持續(xù)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能夠減少人機(jī)對(duì)抗，增加病人對(duì)機(jī)械通氣的耐受力，減輕或抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而降低機(jī)體的氧耗[8]，減輕強(qiáng)烈的病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)間和條件。表2結(jié)果顯示：觀察組病人的鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組。其原因可能在于：BIS反映大腦皮質(zhì)的功能狀況，通過電極的連接和數(shù)據(jù)線的傳輸，能在監(jiān)護(hù)屏幕上動(dòng)態(tài)地反映病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)的變化，醫(yī)護(hù)人員通過BIS監(jiān)測更加科學(xué)有效地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量和控制病人的鎮(zhèn)靜程度，從而保證病人處于持續(xù)良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，延長了病人持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)間。國外研究報(bào)道： ICU病人非計(jì)劃拔管率為10.0%～25.6%，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)和處理不當(dāng)，病人因失去有效的呼吸而危及生命。非計(jì)劃性拔管后再插管使病人氣道黏膜受到損傷，并發(fā)支氣管痙攣、吸入性肺炎、低血壓、心律失常等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致病人死亡[15]。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人非計(jì)劃性拔管率只有3.33%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的23.33%。其原因：對(duì)照組根據(jù)Ramasy評(píng)分，只能根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量，觀察到病人的躁動(dòng)才會(huì)增加鎮(zhèn)靜劑量；而觀察組是根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)，可以在病人出現(xiàn)躁動(dòng)之前提前預(yù)知鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量，能夠使病人持續(xù)處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因而可以很好地避免因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管。譫妄是一種急性的認(rèn)知功能障礙，以覺醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要特點(diǎn)，常見的癥狀包括意識(shí)清晰度下降、幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙。病人一旦并發(fā)譫妄，醫(yī)源性肺炎的危險(xiǎn)性增加10倍，誤吸和壓瘡的發(fā)生率也增加，可造成機(jī)械通氣病人意外拔管[16]。有研究表明：鎮(zhèn)靜水平的波動(dòng)是譫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。本研究結(jié)果表明：觀察組譫妄發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能在于兩組都是持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物使用相對(duì)比較穩(wěn)定，另外病人發(fā)生譫妄可能受到其他因素的影響，比如住院周期、環(huán)境適應(yīng)能力等?！?013年美國ICU成年病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》推薦：調(diào)節(jié)劑量以維持輕度而非深度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[18]。本研究結(jié)果顯示：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。說明BIS監(jiān)測相對(duì)于Ramasy評(píng)分更能達(dá)到ICU成年病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。結(jié)果顯示：兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的一部分，病死率受到其他治療水平的影響。

4 小結(jié)

BIS監(jiān)測操作簡便，具有很強(qiáng)的直觀性，能夠動(dòng)態(tài)地反映病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)變化，作為一種客觀指標(biāo)可以克服主觀評(píng)分的人為誤差，能夠使病人處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，延長了病人持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，降低了非計(jì)劃性拔管率。BIS監(jiān)測在國外已經(jīng)大量使用，但在國內(nèi)仍處于起步階段，相信通過不斷地深入探討與完善，BIS監(jiān)測在ICU應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of BIS monitoring on sedation in patients with ICU mechanical ventilation

Zhang Shufang
(The First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

張淑芳，主管護(hù)師，本科，單位:030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息 張淑芳.BIS監(jiān)測對(duì)ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3335-3337.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.037

1009-6493(2017)26-3335-03

2016-05-20；

2017-06-23)