彭翠娥

出院準(zhǔn)備服務(wù)在口腔癌手術(shù)病人中的應(yīng)用

彭翠娥

[目的]探討出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人的護(hù)理效果。[方法]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的130例口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組65例。干預(yù)組實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及出院后的電話隨訪。比較兩組病人入院第3天、出院時(shí)、出院后1個(gè)月及6個(gè)月家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度得分、心理痛苦溫度計(jì)得分、華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量評(píng)分。[結(jié)果]出院后6個(gè)月干預(yù)組心理痛苦溫度計(jì)得分低于對(duì)照組(t=5.426，P<0.00)；家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度得分、病人華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(t值分別為-15.151，-24.346，P<0.001)。[結(jié)論]出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度，改善病人出院后心理痛苦程度，提高病人生命質(zhì)量。

口腔癌；游離皮瓣修復(fù)手術(shù)；出院準(zhǔn)備服務(wù)；生命質(zhì)量；心理痛苦

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與推廣，應(yīng)用口腔癌局部病變組織切除聯(lián)合同期游離組織瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)模式已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的單純切除局部癌變組織器官模式，成為現(xiàn)代臨床治療口腔癌的主要方法。但術(shù)后可能會(huì)造成面部畸形，影響病人的口腔器官功能，造成語言交流、咀嚼及吞咽等功能障礙?？谇皇侨祟悎?zhí)行交際、營(yíng)養(yǎng)、呼吸及語言的核心部位,術(shù)后口腔器官功能的恢復(fù)情況直接影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量[1]。病人出院后指導(dǎo)病人進(jìn)行規(guī)范及時(shí)的咀嚼、吞咽、語言等口腔器官功能康復(fù)鍛煉是臨床?？谱o(hù)理及病人出院后延續(xù)護(hù)理的關(guān)注重點(diǎn)。出院準(zhǔn)備服務(wù)是由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、病人及家屬共同合作，在確保健康照護(hù)連續(xù)下，整合健康照護(hù)資源，安排后續(xù)照護(hù)及追蹤病情變化，提供符合個(gè)性化需求的連續(xù)性照護(hù)計(jì)劃，確保完整且持續(xù)性的照護(hù)，提高病人最佳狀態(tài)與生活品質(zhì)[2]。因此，出院準(zhǔn)備服務(wù)是在住院時(shí)為病人和家屬做好出院準(zhǔn)備規(guī)劃，使病人能安心、放心順利地出院。國(guó)外研究顯示,入院后及早實(shí)施持續(xù)性照顧計(jì)劃,有計(jì)劃地讓病人早出院或分流到老年康復(fù)院、社區(qū)服務(wù)中心或居家護(hù)理可以明顯提高照顧質(zhì)量,降低醫(yī)療成本及減少再住院率。目前該服務(wù)體系已應(yīng)用于腦卒中、肝病和糖尿病等病人中，并取得不錯(cuò)效果[2-3]。本研究對(duì)口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人實(shí)施個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)，為病人提供個(gè)性化的連續(xù)性護(hù)理，提高了病人的生存質(zhì)量和身心健康水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究抽取2015年1月—2016年6月在醫(yī)院頭頸腫瘤外科住院的口腔癌病人130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合口腔癌診治指南與規(guī)范修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理切片或活檢檢查確診的口腔癌病人；②經(jīng)口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)治療后意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無失語及意識(shí)不清的病人；③日常生活能自理，無四肢殘障的病人；④年齡18歲～65歲，熟知診斷和病情，精神、記憶力正常；⑤研究之前獲得知情同意，愿意接受研究人員個(gè)案管理隨訪的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲，>65歲；②伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病及有精神疾病或意識(shí)不清者，術(shù)前存在張口發(fā)音等功能障礙病人；③不愿意接受個(gè)案管理及隨訪病人。其中男101例，女29例；年齡27歲～63歲，平均44．8歲；文化程度：初中35例，高中26例，?？?4例，本科30例，碩士研究生5例。均為口腔癌根治并行同期游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為干預(yù)組和對(duì)照組各65例。干預(yù)組男51例，女14例；年齡27歲～63歲，平均44．6歲。對(duì)照組男52例，女13例；年齡30歲～62歲，平均44．9歲。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組施行頭頸腫瘤常規(guī)管理、護(hù)理和出院指導(dǎo)，出院指導(dǎo)包含向病人宣講出院帶藥的用法及注意事項(xiàng)，門診隨訪相關(guān)內(nèi)容，協(xié)助辦理出院。干預(yù)組實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)。

1.2.1.1 出院準(zhǔn)備團(tuán)隊(duì)成員 包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、個(gè)案管理師、社區(qū)人員、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等。醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行疾病診斷及預(yù)后評(píng)估。護(hù)理人員提供咨詢及住院期間護(hù)理指導(dǎo)，在病人入院24 h內(nèi)執(zhí)行高危篩選；出院準(zhǔn)備服務(wù)個(gè)案管理師：評(píng)估個(gè)案及家屬自我照顧能力，并提供后續(xù)轉(zhuǎn)介資源及后續(xù)追蹤，用藥安全咨詢與教育；社區(qū)人員定時(shí)評(píng)估個(gè)案支持系統(tǒng)、家庭經(jīng)濟(jì)情況，以協(xié)助問題處理與協(xié)調(diào)并提供情緒支持及相關(guān)社會(huì)資源；營(yíng)養(yǎng)師給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師提供評(píng)估及心理康復(fù)方面指導(dǎo)。

1.2.1.2 評(píng)估與篩選 病人入院后24 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行高危評(píng)估及篩選，由個(gè)案管理師進(jìn)行篩選，制訂個(gè)性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃：照顧服務(wù)(居家服務(wù)、日間照顧)、居家護(hù)理、居家康復(fù)、居家營(yíng)養(yǎng)及其他轉(zhuǎn)介服務(wù)。責(zé)任護(hù)士給予個(gè)體化宣教，包括病人和主要照顧者家屬，授課人員有醫(yī)師、護(hù)士、個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、傷口治療師、心理咨詢師等。

1.2.1.3 加強(qiáng)個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo) 編寫口腔癌病人康復(fù)手冊(cè)和康復(fù)VCD、健康教育手冊(cè)，針對(duì)病人病情采用講解、示范、指導(dǎo)閱讀等形式對(duì)病人及主要照護(hù)者進(jìn)行疾病知識(shí)、照護(hù)技能培訓(xùn)，包括游離皮瓣修復(fù)術(shù)后肢位擺放、皮瓣觀察、體位轉(zhuǎn)移、口腔衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)飲食與制作指導(dǎo)、吞咽功能運(yùn)動(dòng)、鼻胃管護(hù)理、活動(dòng)協(xié)助、跌倒和誤吸預(yù)防、排痰方法、用藥指導(dǎo)、皮膚與傷口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等。向主要照護(hù)者反復(fù)演示照護(hù)技能，直到熟練掌握為止，還將相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容放在科室的公眾號(hào)上，方便家屬在家查閱。

1.2.1.4 加強(qiáng)康復(fù)管理 幫助規(guī)劃出院后生活，術(shù)前需先施行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，如頭頸部運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、舌頭活動(dòng)等，以避免術(shù)后因有傷口不敢動(dòng)，而導(dǎo)致粘連及僵硬等問題。一般于術(shù)后10 d～14 d即可開始做些較緩和的運(yùn)動(dòng)治療，一般游離皮瓣修復(fù)術(shù)后最常引起臉部水腫，指導(dǎo)病人做淋巴按摩。進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，如口腔康復(fù)運(yùn)動(dòng)(顳腭關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)、唇部運(yùn)動(dòng)、下巴運(yùn)動(dòng)等)以及肩部的康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)溝通的能力。幫助病人恢復(fù)正常的生活，提升吞咽、語言功能。

1.2.1.5 出院后持續(xù)性護(hù)理 病人在出院前由個(gè)案管理師評(píng)估病人出院后的去向，包括返回家庭、轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院、轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院等。出院后的病人由個(gè)案管理師進(jìn)行出院后6個(gè)月電話隨訪及追蹤，進(jìn)行微信互動(dòng)交流咨詢，及時(shí)指導(dǎo)和解答病人的問題。出院當(dāng)日、出院后1個(gè)月、6個(gè)月，填寫追蹤表，包括病人一般情況、手術(shù)情況、意識(shí)狀況、溝通能力、服藥、飲食、活動(dòng)、康復(fù)狀況、自我照顧能力、照護(hù)人力、出院照護(hù)需求、后續(xù)照護(hù)追蹤等。告知病人門診隨訪時(shí)間，有需要者由社區(qū)居家護(hù)理或個(gè)案管理師家庭隨訪并持續(xù)追蹤。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具 ①一般情況調(diào)查表：根據(jù)調(diào)查目的和疾病特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括被調(diào)查者的人口學(xué)、社會(huì)學(xué)資料和疾病情況等。②照護(hù)者出院準(zhǔn)備度量表：有8個(gè)條目，即照護(hù)家人生理需求準(zhǔn)備情況、照護(hù)家人情緒需求準(zhǔn)備情況、尋求及安排家人所需服務(wù)準(zhǔn)備情況、面對(duì)照護(hù)壓力準(zhǔn)備情況、照護(hù)活動(dòng)準(zhǔn)備情況、應(yīng)對(duì)緊急狀況準(zhǔn)備情況、獲取醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)幫助的準(zhǔn)備以及獲取相關(guān)咨詢的準(zhǔn)備。每個(gè)問題采用5級(jí)評(píng)分，計(jì)0分～4分,0分代表完全沒有準(zhǔn)備，1分代表不太有準(zhǔn)備，2分代表稍有準(zhǔn)備，3分代表相當(dāng)有準(zhǔn)備，4分代表非常有準(zhǔn)備，總分為0分～32分[3]。③心理痛苦溫度計(jì)：該量表分為心理痛苦溫度計(jì)，從0分(無痛苦)～10分(極度痛苦)共11個(gè)尺度，指導(dǎo)病人在最符合自己近1周所經(jīng)歷的痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。1分～3分 為輕度痛苦，4分～6分為中度痛苦，7分～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。 心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)，包括癌癥病人病后遇到的各種問題，包括5個(gè)項(xiàng)目40個(gè)問題，即實(shí)際問題(6個(gè)問題)、 家庭問題(4個(gè)問題)、情感問題(9個(gè)問題)、身體問題(20個(gè)問題)、信仰/宗教問題 (1個(gè)問題 )。量表采用“是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)[4-5]。④生命質(zhì)量評(píng)定量表：采用華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量問卷(University of Washington quality of Life Questionnaire，UW-QOL)作為病人生命質(zhì)量的測(cè)量工具，具有很好的重測(cè)信度和評(píng)價(jià)者間信度[6]，對(duì)兩組病人生命質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。UW-QOL 問卷包含15個(gè)領(lǐng)域:12個(gè)疾病特定領(lǐng)域(疼痛、外觀、活動(dòng)、娛樂、吞咽、咀嚼、言語、肩、味覺、唾液、情緒、焦慮)及3個(gè)全球性的問題。12個(gè)疾病的具體問題中每個(gè)問題都包含3個(gè)～6個(gè)選項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分是從0分(最差)到100分(最好) 。有2個(gè)綜合問題為“身體功能”及“社會(huì)功能”。身體功能評(píng)分為以 下 6個(gè)項(xiàng)目的平均分?jǐn)?shù):咀嚼、吞咽、講話、味覺、唾液和外觀。社會(huì)功能評(píng)分也是以下6個(gè)項(xiàng)目的平均分:焦慮、情緒、疼痛、活動(dòng)、娛樂、肩膀。此外，還有2個(gè)“全球生命質(zhì)量”項(xiàng)目。除了15個(gè)問題外，還要求病人在12個(gè)項(xiàng)目中選擇不超過3個(gè)最近最關(guān)注的項(xiàng)目[1]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)問卷評(píng)分進(jìn)行逐項(xiàng)歸類、整理、統(tǒng)計(jì)分析。所有資料用統(tǒng)計(jì)軟件中文版SPSS 21.0進(jìn)行處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性分析、兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度比較(見表1)

表1 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度比較 分

2.2 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分(見表2)

表2 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分 分

2.3 兩組病人不同時(shí)點(diǎn)華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量評(píng)分(見表3)

表3 兩組病人華盛頓大學(xué)生命質(zhì)量評(píng)分的比較 分

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)改善了家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度 對(duì)口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)，病人一入院就由個(gè)案管理師在病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通。住院期間病人除獲得醫(yī)療照顧外也能獲得相關(guān)健康教育知識(shí)及自我照顧的技能,并能了解出院后可能會(huì)遇到的問題及醫(yī)院能協(xié)助提供的資源,使病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境轉(zhuǎn)換中能得到完整且持續(xù)的照顧,并確保病人出院后獲得持續(xù)性的照顧，減輕家屬壓力和心理負(fù)擔(dān),提高了家庭照護(hù)者出院準(zhǔn)備度。個(gè)案管理師對(duì)病人住院期間主要照顧者需求進(jìn)行評(píng)估,采用因人而異的原則,采取個(gè)體化方案,分別評(píng)估病人和主要照顧者的需求,采取有效措施,指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)相關(guān)的照顧常識(shí)和技能,提高他們的照顧能力[7-9]。

3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)降低了口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人心理痛苦程度 口腔癌手術(shù)會(huì)對(duì)病人心理和生理造成巨大創(chuàng)傷，口腔頜面部腫瘤病人不但遭受癌癥病痛折磨而且還面臨功能缺失及顏面毀損的痛苦。有的病人進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)后語言交流發(fā)生障礙，術(shù)后瘢痕和皮瓣的修復(fù)使病人頭頸面部容貌發(fā)生改變，使病人產(chǎn)生自卑感。本研究結(jié)果顯示：病人描述頻率最高的3類問題分別是外表、言語吞咽功能受限、口腔疼痛，導(dǎo)致病人出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望的消極情緒。出院準(zhǔn)備服務(wù)就是對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的追蹤隨訪，解決口腔癌術(shù)后病人心理、生理等方面的問題，使康復(fù)治療達(dá)到最佳效果，緩解病人巨大的壓力，提高了病人對(duì)診療與護(hù)理的依從性，病人心理痛苦程度降低[10-12]。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人的生存質(zhì)量 出院準(zhǔn)備服務(wù)是運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”使病人住院期間除獲得常規(guī)的醫(yī)療照顧外，還能得到相關(guān)康復(fù)教育知識(shí)，提升自我照顧的能力，進(jìn)而在醫(yī)療環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到持續(xù)照護(hù)。本研究借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)和特色探索出一條符合口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人個(gè)性化需求的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系。出院準(zhǔn)備服務(wù)整合了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)心理、醫(yī)技科室等資源，為病人及主要照顧者提供治療、照護(hù)的健康教育，將傳統(tǒng)的片斷式健康照護(hù)系統(tǒng)整合，形成醫(yī)院、社區(qū)和家庭完整的醫(yī)療照護(hù)體系，使病人能夠享受到持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，從而達(dá)到持續(xù)性的規(guī)范的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，提高病人的生活質(zhì)量[13-14]。

4 小結(jié)

綜上所述，出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施提高了家庭照護(hù)者的準(zhǔn)備度，提升了口腔癌游離皮瓣修復(fù)手術(shù)病人的生活質(zhì)量和心理健康。但是出院準(zhǔn)備服務(wù)與居家護(hù)理尚處于起步階段，還存在一些問題，如居家護(hù)理和康復(fù)機(jī)構(gòu)組織尚不健全，缺乏相關(guān)法規(guī)，護(hù)理人員配備有限等。因此，出院準(zhǔn)備服務(wù)還需要進(jìn)一步的探索。

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(本文編輯范秋霞)

Application of discharge preparation service for patients with oral cancer surgery

Peng Cuie

(Hunan Cancer Hospital,Hunan 410013 China)

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題，編號(hào)：B2015119。

彭翠娥，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：410013，湖南省腫瘤醫(yī)院。

信息 彭翠娥.出院準(zhǔn)備服務(wù)在口腔癌手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3307-3310.

R473.78

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.028

1009-6493(2017)26-3307-04

2017-02-06；

2017-06-10)