楊 萍，呂慧頤

1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機(jī)依賴病人呼吸康復(fù)訓(xùn)練成功脫機(jī)的護(hù)理

楊 萍，呂慧頤

對(duì)1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機(jī)依賴病人，分析導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的原因?yàn)楹粑o力及呼吸肌失用性萎縮，通過應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及呼吸康復(fù)如POWERbreathe深度吸氣肌訓(xùn)練儀及深呼吸訓(xùn)練器，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，改善病人呼吸功能，經(jīng)連續(xù)10 d呼吸康復(fù)訓(xùn)練，病人成功撤機(jī)拔管。

頜面頸部多間隙感染；縱隔膿腫；呼吸機(jī)依賴；呼吸；康復(fù)訓(xùn)練；脫機(jī)；護(hù)理

口腔頜面部間隙感染是外科感染中常見的疾病，是發(fā)生在頜骨、肌肉、筋膜、皮膚之間疏松結(jié)締組織的急性化膿性炎癥[1]?？v隔膿腫多為外傷手術(shù)或縱隔感染引起的急性結(jié)締組織化膿性炎癥,發(fā)展迅速,病死率高達(dá)40%～50%[2]。頜面部間隙感染合并縱隔膿腫非常罕見，臨床易忽視。此類病人通常病情危重，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，但病情穩(wěn)定后部分病人會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，由于脫機(jī)后呼吸不能自行調(diào)節(jié)，從而干擾并延長(zhǎng)了脫機(jī)過程[3]，不僅增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且延長(zhǎng)了住院天數(shù)。2015年1月我院ICU收治1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫病人，病人入院后病情持續(xù)惡化，發(fā)生呼吸功能不全，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，留置雙側(cè)胸腔引流管，通過實(shí)施一系列治療措施，病人病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。分析其原因，認(rèn)為呼吸肌無力是造成病人脫機(jī)困難的根本原因。結(jié)合病情，采取呼吸康復(fù)訓(xùn)練，10 d后病人順利脫機(jī)，成功拔除氣管插管?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病人，女，61歲，發(fā)病前1個(gè)月出現(xiàn)左側(cè)牙齦疼痛，自行服藥后緩解，5 d前左側(cè)頜下、頸部腫脹伴疼痛、呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院，行相關(guān)檢查考慮頜面頸部多間隙感染，未行治療，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，后就診我院口腔科門診，行左側(cè)頸部膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后行胸部CT檢查提示縱膈膿腫，入院診斷為頜面頸部多間隙感染、縱隔膿腫。入院第2日，病人出現(xiàn)端坐呼吸，呼吸急促，呼吸頻率43/min，心率158/min，血氧飽和度92%，血壓138/64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，給予氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助呼吸。床旁胸部超聲提示大量胸腔積液，給予留置雙側(cè)胸腔引流管，針對(duì)感染性休克進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液、去甲腎上腺素維持血壓。第5日出現(xiàn)昏迷，休克難以糾正，全身水腫，尿量少，血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降。第7日進(jìn)行全院會(huì)診：根據(jù)外科建議，留置縱隔引流管、雙側(cè)胸腔閉式引流，進(jìn)行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。之后病人生命體征逐漸平穩(wěn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本穩(wěn)定。但病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，遂進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式 SIMV(同步間歇指令通氣)+PS(壓力支持)，吸氧濃度0.4。經(jīng)過10 d的POWERbreathe 深度吸氣肌訓(xùn)練儀進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，見表1。結(jié)合深度呼吸訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，病人順利脫機(jī)拔管，恢復(fù)呼吸功能，住院57 d后好轉(zhuǎn)出院。

表1 結(jié)合POWERbreathe 深度吸氣肌訓(xùn)練儀后呼吸機(jī)各參數(shù)的變化

2 病人呼吸機(jī)依賴原因分析

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起呼吸機(jī)依賴的原因有呼吸肌疲勞和衰竭、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、撤機(jī)時(shí)間選擇不當(dāng)、心理因素等。呼吸肌疲勞是呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對(duì)抗呼吸肌負(fù)擔(dān)，不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所需動(dòng)壓[4]。使用呼吸機(jī)易使呼吸肌產(chǎn)生失用性萎縮，這也是產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的原因之一；低蛋白血癥長(zhǎng)久被認(rèn)為是呼吸機(jī)依賴和拔管延長(zhǎng)的重要原因，且還是機(jī)械通氣病人死亡的因素之一[5]；研究顯示，機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體分解蛋白提供能量，導(dǎo)致呼吸肌肌力和功能下降[6]；而負(fù)性情緒和依賴情緒都會(huì)影響病人脫機(jī)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致脫機(jī)困難。長(zhǎng)時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣給病人帶來焦慮、緊張，得知要脫機(jī)，病人往往表現(xiàn)為恐懼、呼吸和心率加快、血壓升高等，影響脫機(jī)的實(shí)施[7]。

本例病人脫機(jī)困難的主要原因?yàn)椋孩僭摬∪巳朐汉蟛∏槲Ｖ?，生命體征不平穩(wěn)，以臥床為主，忽視床上主被動(dòng)活動(dòng)；②病人入院后行氣管插管并連接呼吸機(jī)輔助呼吸，帶管時(shí)間長(zhǎng)，呼吸肌做功減少,導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸肌失用性萎縮；③低蛋白血癥引起呼吸肌疲勞，病人入院后白蛋白總量為19.2 g/L，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。④呼吸機(jī)心理依賴，即病人不能接受停機(jī)，自覺停機(jī)后不能自主呼吸。

3 呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉

3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施 根據(jù)病人呼吸機(jī)依賴的原因，對(duì)病人進(jìn)行以下運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，進(jìn)行床上四肢的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；按摩四肢，鼓勵(lì)病人舉起雙臂做前、后、上、下的動(dòng)作。教會(huì)病人床上活動(dòng)的方法如握拳、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、雙橋運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等逐步過渡到床邊活動(dòng)及床下活動(dòng)，每日2次，每次20 min。通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)提高呼吸肌的耐力及收縮能力。

3.2 呼吸康復(fù)措施

3.2.1 呼吸肌的訓(xùn)練 正常呼吸時(shí)，吸氣是主動(dòng)相，呼氣是被動(dòng)相，且該病人主要是吸氣肌無力，因此，吸氣肌的訓(xùn)練顯得至關(guān)重要。利用POWERbreathe 深度吸氣肌訓(xùn)練儀進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，通過深度呼吸訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，改善吸氣肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，從而增強(qiáng)肺通氣功能。每日2次，每次20 min，設(shè)置吸氣阻力為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后根據(jù)病人恢復(fù)情況逐漸增加吸氣阻力，時(shí)間選擇在每日10：00和16:00進(jìn)行，連續(xù)10 d，成功撤機(jī)，拔除氣管插管。

3.2.2 深呼吸訓(xùn)練器 拔除氣管插管后配合深呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行主動(dòng)吸氣、呼氣訓(xùn)練，每日2次，每次20 min，持之以恒。

3.2.3 縮唇式呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)病人進(jìn)行深而慢的呼吸，若呼吸表淺而急促，囑其提起胸廓進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行縮唇式呼吸，利于肺泡內(nèi)氣體的排出。進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，提高有效通氣量和肺的收縮性，增加腹肌和膈肌活動(dòng)，改善呼吸功能[8]。當(dāng)病人掌握腹式呼吸后，給腹部加上適當(dāng)阻力，以增強(qiáng)膈肌力量，恢復(fù)肺通氣功能，如在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，讓病人腹部在有阻力情況下行腹式呼吸訓(xùn)練，每次10 min，每日2次。

3.2.4 體位指導(dǎo) 在病情穩(wěn)定的情況下，將病人床頭抬高30°～45°，使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔容積，促進(jìn)肺膨脹，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。因此，在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的同時(shí)，盡可能將病人體位擺放至半坐臥位或直立位，以達(dá)到訓(xùn)練膈肌功能的目的。

4 小結(jié)

經(jīng)氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)治療是ICU常見的支持治療方法之一，機(jī)械通氣給病人提供必要的呼吸支持，但臨床上存在由于各種原因?qū)е虏∪嗣摍C(jī)困難或脫機(jī)延時(shí)，如果不采取積極有效的措施，勢(shì)必會(huì)增加病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量；有報(bào)道顯示呼吸機(jī)治療時(shí)間的延長(zhǎng)與重癥病人病死率的增加有密切關(guān)系[9]。所以，對(duì)于脫機(jī)困難病人，要根據(jù)病人情況積極找出正確的脫機(jī)困難原因，提高脫機(jī)成功率。對(duì)于呼吸肌無力的病人在病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及呼吸康復(fù)訓(xùn)練，以使病人盡早脫機(jī)，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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(本文編輯李亞琴)

Nursing Care of a case of ventilator dependent patient with combined maxillofacial and cervical multi-gap infection and mediastinal abscess with successful offline after respiratory rehabilitation training

Yang Ping，Lü Huiyi

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

楊萍,主管護(hù)師,?？疲瑔挝唬?30001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;呂慧頤(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

信息 楊萍，呂慧頤.1例頜面頸部多間隙感染伴縱隔膿腫呼吸機(jī)依賴病人呼吸康復(fù)訓(xùn)練成功脫機(jī)的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3215-3216.

R473.78

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.042

1009-6493(2017)25-3215-02

2016-08-23；

2017-08-21)