胡永珍

(浙江省建德市婦幼保健院麻醉科，浙江 建德 311600)

剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用CSEA發(fā)生神經(jīng)損傷的相關(guān)因素分析

胡永珍

(浙江省建德市婦幼保健院麻醉科，浙江 建德 311600)

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用腰麻與硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)發(fā)生神經(jīng)損傷的相關(guān)因素。方法將2015年10月1日至2016年9月30日浙江省建德市婦幼保健院收治540例CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程是否異常，分為實(shí)驗(yàn)組(產(chǎn)程異常)和對(duì)照組(非產(chǎn)程異常)，分別為85例和455例。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率，應(yīng)用Logistic逐步回歸法進(jìn)行多因素分析。結(jié)果540例產(chǎn)婦中有13例發(fā)生神經(jīng)損傷，對(duì)照組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.76%(8/455),實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.88%(5/85)，對(duì)照組神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P=0.02)。多因素Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)程異常是CSEA下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素(OR=6.294，95%CI：2.202～17.384，P<0.001)。結(jié)論產(chǎn)婦產(chǎn)程異常與神經(jīng)損傷有一定相關(guān)性。

腰硬聯(lián)合阻滯；剖宮產(chǎn)；神經(jīng)損傷；相關(guān)因素

腰麻與硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)即腰硬聯(lián)合阻滯，是一種常用的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方法，具有局麻用藥量小，起效迅速，肌松良好，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)[1]。通常情況下，在CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性較高，但近年來(lái)應(yīng)用CSEA進(jìn)行產(chǎn)科麻醉所致的神經(jīng)損傷受到廣泛的關(guān)注，認(rèn)為可能與產(chǎn)程異常有關(guān)[2]。本研究選取2015年10月1日至2016年9月30日于浙江省建德市婦幼保健院應(yīng)用CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)的540例產(chǎn)婦，以探討發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷的相關(guān)因素。

1資料及方法

1.1 一般資料

將2015年10月1日至2016年9月30日于浙江省建德市婦幼保健院CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)的540例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，年齡在22～37歲，平均28.31±3.50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)指征者；②麻醉操作順利且無(wú)異感；③術(shù)前無(wú)神經(jīng)損傷癥狀及腰椎病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CSEA禁忌者；②有神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史者。此外，此次研究符合醫(yī)院相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均已簽署知情同意書(shū)。由具有熟練椎管穿刺經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺。

1.2 實(shí)施方法

入選研究對(duì)象于術(shù)前禁食禁飲，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，穿刺其L3～4脊間隙行常規(guī)CSEA，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因8～10mg，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，或改用靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)中維持血壓、脈率、呼吸等生命體征平穩(wěn)。記錄產(chǎn)婦的一般資料、腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)間、產(chǎn)科相關(guān)情況以及術(shù)后神經(jīng)損傷性質(zhì)和部位，恢復(fù)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程是否異常，分為實(shí)驗(yàn)組(產(chǎn)程異常)和對(duì)照組(非產(chǎn)程異常)，分別為85例和455例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、孕齡、CSEA阻滯時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的情況比較

在540例產(chǎn)婦中有13例發(fā)生神經(jīng)損傷，對(duì)照組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.76%(8/455),實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.88%(5/85)，對(duì)照組神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，見(jiàn)表2。

2.3 Logistic逐步回歸分析危險(xiǎn)因素

以孕齡、胎次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、疤痕子宮、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎作為自變量，以產(chǎn)婦是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)程異常是CSEA下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素(OR=6.294，95%CI：2.202～17.384，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表2兩組產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of nerve injury status between two groups[n(%)]

表3 危險(xiǎn)因素分析

3 討論

3.1腰麻與硬膜外聯(lián)合阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)

相關(guān)資料顯示，單純腰麻起效迅速，阻滯效果及肌肉松弛作用均較好[3]。但其缺點(diǎn)為低血壓發(fā)生率高、麻醉平面不易控制、術(shù)后頭痛，且阻滯時(shí)間有一定限制。單純硬膜外麻醉的低血壓發(fā)生率低、麻醉平面易控制，并可延續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間，還可提供硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，但缺點(diǎn)是：部分骶部神經(jīng)阻滯不全、起效慢、肌松效果不滿(mǎn)意。因此，CSEA糅合了腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，麻醉醫(yī)師根據(jù)需要靈活選擇阻滯深度、阻滯區(qū)域和麻醉及鎮(zhèn)痛時(shí)間，使麻醉更安全，但同時(shí)又不增加并發(fā)癥，普遍被應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，提高麻醉的成功率及麻醉質(zhì)量，對(duì)嬰兒的不良影響極小。研究表明，CSEA易引起神經(jīng)損傷的癥狀，如脊神經(jīng)節(jié)段的疼痛、麻木等，甚至留下永久的神經(jīng)系統(tǒng)損害，可能是由于局麻藥有潛在的神經(jīng)毒性，CSEA穿刺時(shí)損傷脊神經(jīng)根，出現(xiàn)脫髓鞘變和炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[4]。本研究的操作過(guò)程中，控制好麻醉藥物的用量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無(wú)影響。同時(shí)，CSEA的阻滯范圍較普通腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，布比卡因等對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)都有抑制作用，0.5%布比卡因能抑制銅綠色假單胞菌、金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，且作用快。而在CSEA操作過(guò)程中加強(qiáng)輸液,注意生命體征監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用局麻藥劑量，及時(shí)調(diào)控腰麻平面，對(duì)于降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義[5]。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用CESA發(fā)生神經(jīng)損傷的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程是否異常，分為實(shí)驗(yàn)組(產(chǎn)程異常)和對(duì)照組(非產(chǎn)程異常)，分別為85例和455例。540例產(chǎn)婦中有13例發(fā)生神經(jīng)損傷，對(duì)照組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.76%(8/455)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.88%(5/85)，即對(duì)照組神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)組(P=0.02)。以孕齡、胎次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、疤痕子宮、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎作為自變量，以產(chǎn)婦是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)程異常是CSEA下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素(OR= 6.294，P<0.001)，表明產(chǎn)婦在CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)起效迅速，效果顯著，副作用相對(duì)較小，不過(guò)仍出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀，而產(chǎn)婦的產(chǎn)程異常使發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，即在CSEA下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[6]。而亦有相關(guān)研究表明，產(chǎn)婦的血漿蛋白水平下降使局麻藥的毒性作用增強(qiáng)。再者，妊娠后期孕婦的脊柱過(guò)度前屈以致脊神經(jīng)根被過(guò)度牽拉，產(chǎn)婦在CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)加劇損傷，當(dāng)產(chǎn)婦仰臥時(shí)可能對(duì)馬尾神經(jīng)產(chǎn)生擠壓，而且胎頭長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)壓迫腰骶神經(jīng)干，導(dǎo)致局部血液供應(yīng)失調(diào)而引起神經(jīng)損傷，故產(chǎn)程異常造成長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)壓迫可引起神經(jīng)損傷[7]。另外，由于產(chǎn)程異常行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)可能損傷股神經(jīng)以及局麻藥的作用加重神經(jīng)損傷[8]。研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間截石位壓迫脊神經(jīng)和神經(jīng)外膜引起神經(jīng)內(nèi)點(diǎn)狀出血，甚至可致神經(jīng)束膜斷裂以及神經(jīng)纖維腫脹，而且長(zhǎng)時(shí)間留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛，有可能壓迫神經(jīng)根[9-10]。即產(chǎn)程異常使神經(jīng)損傷的發(fā)生率增加，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，CSEA具有起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，安全性高，用藥量少，對(duì)胎兒影響小，靈活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，而產(chǎn)程異常是CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)因素，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)壓迫或牽拉相應(yīng)的神經(jīng)，從而使神經(jīng)受損，即產(chǎn)婦產(chǎn)程異常與神經(jīng)損傷有一定相關(guān)性。因此，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦情況的監(jiān)測(cè)，當(dāng)產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦在CSEA下行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷產(chǎn)婦是否發(fā)生神經(jīng)損傷，并選擇正確的處理措施，對(duì)于改善母體的預(yù)后狀況，具有非常重要的臨床意義。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯： 陳 寧]

Risk factors of nerve injury in combined spinal-epidural block anesthesia in women with cesarean section

HU Yong-zhen

(DepartmentofAnesthesiology,JiandeMaternalandChildHealthCareHospitalofZhejiangProvince,ZhejiangJiande311600,China)

ObjectiveTo investigate the related factors of nerve injury in women undergoing cesarean section with combined spinal-epidural anesthesia (CSEA).MethodsAltogether 540 cases of cesarean section with CSEA hospitalized in Jiande Maternal and Child Health Care Hospital were selected as study subjects. Based on whether labor process was normal, 85 cases were grouped into experimental group (abnormal process) and 455 cases in control group (normal process). Incidence of postoperative nerve injury in two groups was compared and multiple factor analysis with Logistic stepwise regression method was implemented.ResultsThirteen cases in 540 pregnant women had nerve injury. Incidence of nerve injury in the control group was 1.76% (8/455), and that in the experimental group was 5.88% (5/85). That in the control group was significantly lower than in the experimental group with statistical significance (χ2=5.19,P=0.02). Multiple factor Logistic regression analysis showed that birth process abnormalities was risk factor for occurrence of neural injury in cesarean section under CSEA (OR=6.294; 95%CI: 2.202-17.384,P<0.001).ConclusionAbnormal labor process has correlation with nerve injury in pregnant women with cesarean section under CSEA.

combined spinal-epidural analgesia; cesarean section; nerve injury; related factors

2017-01-13

胡永珍(1968—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.039

R719.8

A

1673-5293(2017)09-1157-02