盛愛萍 周 標 王 憓 陳 坤

(金華職業(yè)技術(shù)學院，浙江 金華 321017)

農(nóng)村老年慢性病患者綜合老年評價的干預(yù)效果

盛愛萍 周 標1王 憓1陳 坤2

(金華職業(yè)技術(shù)學院，浙江 金華 321017)

目的評價綜合老年評價(CGA)干預(yù)模式在農(nóng)村老年慢性病人群健康干預(yù)中的可行性與有效性。方法分層抽取塘雅鎮(zhèn)干預(yù)組299例和澧浦鎮(zhèn)對照組298例的60周歲及以上兩種慢性病高血壓和(或)冠心病患者，采用定性和定量調(diào)查收集相關(guān)資料，干預(yù)組開展為期1年的CGA健康干預(yù)研究，比較兩組行為方式、體檢指標與醫(yī)療費用的變化。結(jié)果高鹽攝入、吸煙和飲酒等行為在干預(yù)后均有明顯下降(P<0.001)，醫(yī)療費用在干預(yù)組有略微下降，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；按醫(yī)囑服藥比例干預(yù)組從基線的83.0%上升到干預(yù)后的(96.2%；χ2=27.170，P<0.001)，是否住院和平均住院的天數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍顯著降低(P<0.01)，其他均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論CGA干預(yù)模式對農(nóng)村老年慢性病人群健康干預(yù)是有效的和可行的，這對改善農(nóng)村老年慢病人群的行為習慣和生命質(zhì)量具有示范作用。

慢性病;綜合老年評價(CGA)

綜合老年評價(CGA)干預(yù)對住院病人及門診病人具有較好的效果，在社區(qū)非住院病人甚至健康人群的慢性病預(yù)防和干預(yù)方面也有良好的表現(xiàn)〔1〕。本研究評價CGA模式在中國農(nóng)村老年慢性病人群健康干預(yù)中的可行性與有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 分層抽取塘雅鎮(zhèn)和澧浦鎮(zhèn)各4個村的60周歲及以上高血壓和(或)冠心病患者620例，診斷采用自我報告結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的體格檢查資料。排除長期(至少6個月)不居住在這8個村的及患有老年癡呆、精神病、認知障礙患者和調(diào)查接觸期間住院的患者等無法獨立完成問卷調(diào)查的老年人。塘雅鎮(zhèn)(干預(yù)組)312例實際完成有效問卷300份(96.15%)。澧浦鎮(zhèn)(對照組)308例實際完成有效問卷300份(97.40%)。干預(yù)組1例死亡；對照組1例死亡，1例外出。

1.2調(diào)查方法 主要采用焦點組訪談法對社區(qū)(村)責任醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村干部、老年協(xié)會成員及患者代表進行定性調(diào)查。制定《社區(qū)老年慢病人群健康狀況調(diào)查》調(diào)查表收集相關(guān)資料。

1.3調(diào)查內(nèi)容 ①基本情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入等；②行為生活方式：日常飲食習慣、吸煙史、飲酒史、飲茶史、體育鍛煉等；③醫(yī)療保障：醫(yī)療保險、費用支出等；④患病情況：2 w患病情況、慢性病患病情況等；整個干預(yù)實施的時間為1年。干預(yù)評價的結(jié)局指標除行為改變外，還利用患者血壓、血脂等理化指標及醫(yī)療費用、住院天數(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標進行更為客觀的評價。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進行t檢驗、F檢驗，χ2檢驗，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但干預(yù)組年經(jīng)濟收入顯著低于對照組(P=0.023)，醫(yī)療自費支出〔1 000(300～3 000)元〕顯著高于對照組〔500(150～2 000)元〕(P=0.002)，醫(yī)療保險支出顯著高于對照組(P<0.001)，平均花費〔(218.71±104.23)元〕高于對照組〔(168.99±79.93)元〕(P<0.001)。在過去2 w不適方面，干預(yù)組〔93例(31.1%)〕顯著高于對照組〔68例(22.8%)〕(P=0.023),按醫(yī)囑服藥則是干預(yù)組〔248例(82.9%)〕顯著低于對照組〔266例(89.3%)〕(P=0.026)。見表1。

2.2行為改變結(jié)果與醫(yī)療費用 干預(yù)組與對照組的行為改變結(jié)果與預(yù)期的完全相同，在未控制混雜因素的條件下，偏回歸系數(shù)B和OR值均顯示高鹽攝入、吸煙和飲酒等行為在干預(yù)后均有明顯下降(P<0.001)，而攝入新鮮蔬菜和水果等行為在干預(yù)后則明顯增加(P<0.001)?？紤]到干預(yù)組與對照組在基本特征分布上存在的差異，調(diào)整了社會人口學特征、年收入、獨居等因素。然而，結(jié)果與調(diào)整前沒有顯著性改變。此外，醫(yī)療費用在干預(yù)組略微下降，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3農(nóng)村老年慢性病人群行為改變在行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型(TTM)5個階段中的變化 研究分析了農(nóng)村干預(yù)組老年慢病人群行為改變在TTM 5個階段中的變化，新鮮水果攝入、限制腌制蔬菜、限鹽、戒煙、戒酒及體育鍛煉等因素被納入分析。干預(yù)后第12個月，所有行為的“無意圖階段”的比例顯著低于干預(yù)開始的第1個月(P<0.001)。然而，“意圖階段”、“準備階段”、“行動階段”和“維持階段”的結(jié)果正好相反，即干預(yù)后第12個月的比例顯著高于干預(yù)開始的第1個月(P<0.001)，除了體育鍛煉在行動階段無統(tǒng)計學意義。干預(yù)第12個月后，處于“維持階段”的限鹽人數(shù)和比例均最高，但干預(yù)開始第1個月的數(shù)據(jù)缺失。見表3。

2.4農(nóng)村老年慢病人群干預(yù)前后患病狀況及醫(yī)療費用 過去2 w不適的比例干預(yù)前后兩組均無統(tǒng)計學差異。過去2 w平均患病天數(shù)在干預(yù)組有下降，但無統(tǒng)計學差異。對照組有上升，但無統(tǒng)計學差異。據(jù)此估算，干預(yù)能減少醫(yī)保支出24元/人年。過去1年是否住院、平均住院天數(shù)在兩組干預(yù)前后均無統(tǒng)計學差異。按醫(yī)囑服藥比例干預(yù)組干預(yù)前后差異顯著(χ2=27.170，P<0.001)，對照組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。平均醫(yī)?；ㄙM，干預(yù)組干預(yù)后有上升但無統(tǒng)計學差異。對照組干預(yù)前后差異顯著(t=3.604，P=0.008)。自費醫(yī)療費用干預(yù)組無統(tǒng)計學意義，對照組干預(yù)前后差異顯著(Z=2.012，P=0.041)。見表4。

2.5農(nóng)村老年慢病人群干預(yù)前后體檢指標 體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍干預(yù)組顯著降低(P<0.01)，回歸系數(shù)分別為-2.9和-2.7，表明干預(yù)后BMI和腰圍有所下降，但從下降的絕對值看，BMI下降0.4 kg/m2而腰圍平均下降1.8 cm。其他如收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均無統(tǒng)計學意義。收縮壓、舒張壓及低密度脂蛋白在干預(yù)組還有略微上升。見表5。

表1 兩組基線調(diào)查資料〔n(%)〕

表2 農(nóng)村老年慢病人群干預(yù)組與對照組間行為及醫(yī)療費用改變〔n(%)〕

RSE= 穩(wěn)健標準誤；1)調(diào)整前：行為改變?yōu)閼?yīng)變量(增加=0,無改變=1,減少=2)，干預(yù)類型為自變量進入等級Logistic回歸模型；2)調(diào)整后：行為改變?yōu)閼?yīng)變量(增加=0,無改變=1,減少=2)，干預(yù)類型、社會人口學特征等作為自變量進入多元等級Logistic回歸模型以分析控制混雜因素后干預(yù)對行為改變的影響；3)P<0.01,4)P<0.001

表3 農(nóng)村老年人群行為改變在TTM 5個階段中的變化〔n(%)〕

無意圖階段是指在未來6個月內(nèi)沒有改變行為的意向；意圖階段是指在未來6個月內(nèi)打算改變行為，但沒有準備或行動；準備階段是指有計劃并在1個月內(nèi)采取行動；行動階段是指在過去6個月內(nèi)已經(jīng)作出了行為；維持階段是指干預(yù)后作出了行為改變并維持了至少6個月。行為改變后又復(fù)返回原來狀態(tài)的人不計算在內(nèi)。與第1個月比較：1)P<0.01,2)P<0.001

表4 農(nóng)村老年慢病人群干預(yù)前后患病狀況及醫(yī)療費用〔n(%)〕

表5 農(nóng)村老年慢病人群干預(yù)前后體檢指標(±s)

B=未標準化回歸系數(shù)；RSE= 穩(wěn)健標準誤；1)配對均數(shù)差：結(jié)局評分減去基線評分。2)配對均數(shù)差改變：干預(yù)組配對均數(shù)差減去對照組配對均數(shù)差。3)多元線性回歸：將配對的評分差值(結(jié)局減去基線)作為應(yīng)變量，同時將干預(yù)類型、社會人口學及行為生活方式作為自變量納入多元線性回歸模型；4)P<0.01

3 討 論

為提高干預(yù)效果，除了告知重鹽對健康的危害外，還告訴老年人每人每日不要超過6 g，這種干預(yù)措施被證明更加容易操作且效果明顯。干預(yù)后“行動階段”和“維持階段”中有較高比例的限鹽人數(shù)進一步支持了這一措施的有效性。限制腌制蔬菜的攝入比較難實施且效果也不好。分析可能是因為長期的飲食習慣所致，所以這需要更長時間的干預(yù)。

CGA對降低吸煙率有顯著性的影響，這與國外一些學者的研究結(jié)果一致〔2,3〕。然而，戒煙在行動與維持這兩個階段的比例并不高。這可能是因為隨著年齡的增長，老年人對戒煙所產(chǎn)生的效益的認知能力下降或發(fā)生障礙有關(guān)〔4,5〕。飲酒則有所不同，一方面適量飲酒對健康有一定益處〔6～8〕；另一方面，農(nóng)村老年人以啤酒和黃酒為主，且飲酒量不大，所以在干預(yù)前后飲酒行為的改變沒有統(tǒng)計學意義。CGA模式對體育鍛煉習慣的改變效果不理想。一般來說，農(nóng)村老年人很少像城市老年人一樣參加體育鍛煉，主要是因為農(nóng)村老年人普遍缺乏體育鍛煉的意識和條件。干預(yù)開始時所有行為習慣處在“無意圖階段”的比例都要高于西方國家同類研究的結(jié)果〔9〕。這可能是因為農(nóng)村老年人對自身健康不關(guān)注和普遍缺乏健康相關(guān)知識。本研究結(jié)果提示增強農(nóng)村老年慢性病人群行為改變的有效手段之一是要把關(guān)注的焦點放在“無意圖階段”，而不是“行動階段”和“維持階段”。

患病狀況和醫(yī)療費用的改變與研究的預(yù)期不一致。本研究結(jié)果結(jié)果有兩種解釋：①因為患病和住院的人數(shù)在兩組都較低?；疾『妥≡喝藬?shù)少可能會造成選擇偏倚。②老年慢性病人群很難通過CGA改變慢性病的進程。雖然CGA模式中包含了專家指導下的治療和一些針對性的預(yù)防保健措施，但這些措施對慢性病而言并不能在短期內(nèi)有效地改變疾病的病程，因此很難觀察到陽性結(jié)果。③對于70多歲的老年慢性病人而言，健康狀況是每況愈下，通過干預(yù)能減少患病天數(shù)或住院天數(shù)的確不太現(xiàn)實。醫(yī)療費用的改變是評價干預(yù)成效的一個遠期指標。本研究結(jié)果雖然沒有出現(xiàn)預(yù)期中干預(yù)組醫(yī)療費用減少的結(jié)果，但綜合分析仍然有現(xiàn)實意義?？赡艿慕忉屖牵孩籴t(yī)保及自費醫(yī)療費用的增加一方面可能是通貨膨脹的因素，另一方面是老年慢性病人群慢性病進程的結(jié)果。②如果第一點成立，干預(yù)組醫(yī)療費用沒有明顯的增加也說明CGA措施能有效減少醫(yī)療費用的增長。

體檢指標的改變是評價干預(yù)效果的最終指標。本研究結(jié)果表明CGA模式對體重和腰圍的控制有一定的效果，同時也說明CGA措施對體檢指標的改變沒有像主觀或心理的改變這么明顯。

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〔2016-03-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省科技攻關(guān)計劃面上項目(No.2012C33027)

周 標(1969-)，男，博士，教授，主要從事預(yù)防醫(yī)學研究。

盛愛萍(1977-)，女，碩士，副教授，主要從事預(yù)防醫(yī)學研究。

R181

A

1005-9202(2017)16-4127-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.098

1 浙江省疾病預(yù)防控制中心 2 浙江大學醫(yī)學院