倪 敏 李倫蘭 章 靚 韓江英 倪倩倩 駱 樂(lè)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科一病區(qū)，安徽 合肥 230022)

老年食管癌患者心理韌性水平及其影響因素

倪 敏 李倫蘭1章 靚 韓江英2倪倩倩3駱 樂(lè)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科一病區(qū)，安徽 合肥 230022)

目的探求老年食管癌患者心理韌性狀況及影響因素。方法以心理韌性量表(CD-RISC)、大五人格量表(BFI)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)、一般自我效能感量表(GSES)為工具，對(duì)123例老年食管癌患者進(jìn)行心理韌性水平評(píng)估，初步分析其影響因素。結(jié)果老年食管癌患者心理韌性得分為(55.350±15.050)分；心理韌性水平與病變部位、入院次數(shù)有相關(guān)性(P<0.05)。大五人格中的責(zé)任感因子、一般自我效能感及對(duì)社會(huì)支持的利用度與心理韌性水平呈正相關(guān)，共解釋了心理韌性總變異的34.2%。結(jié)論老年食管癌患者心理韌性狀況低于一般成人水平，責(zé)任感人格特征、一般自我效能感及對(duì)社會(huì)支持的利用度是其重要影響因素。

食管癌；心理韌性

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔1〕。多數(shù)患者伴有不同程度的心理問(wèn)題，很大程度上影響其健康水平和生命質(zhì)量。美國(guó)心理學(xué)會(huì)(APA)提出，心理韌性為個(gè)體面臨困境、悲愴、創(chuàng)傷等強(qiáng)大壓力狀況時(shí)的良好應(yīng)對(duì)，即個(gè)體面對(duì)挫折或壓力時(shí)朝向積極方面發(fā)展的能力〔2〕。心理韌性良好的患者能夠主動(dòng)調(diào)整和適應(yīng)，更好地緩解負(fù)性情緒，內(nèi)心充滿(mǎn)希望，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，能有效地應(yīng)對(duì)壓力，生命質(zhì)量及自我護(hù)理能力也會(huì)更高〔3,4〕。本研究通過(guò)對(duì)老年食管癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估其心理韌性水平，并分析相關(guān)影響因素，為開(kāi)展針對(duì)老年食管癌患者的臨床心理護(hù)理干預(yù)提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2015年6月至2016年2月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院123例年齡>60歲的老年食管癌患者。男100例，女23例；未婚5例、已婚111例、離異或喪偶7例；家庭月收入1 000以下20例、1 000～3 000元47例、3 001～5 000元35例、5 000元以上21例；小學(xué)及以下文化水平57例、初中40例、高中或中專(zhuān)13例、大專(zhuān)9例、本科及以上4例；職工醫(yī)保20例、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保16例、新型農(nóng)村合作醫(yī)保82例、自費(fèi)5例；有宗教信仰11例；知曉病情89例；鱗癌113例、腺癌7例、小細(xì)胞癌3例；合并其他慢性疾病43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015食管癌規(guī)范化診治指南中的食管癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理均為食管癌；(2)年齡≥70歲；(3)知情同意；(4)思維清晰，精神正常，具有一定理解表達(dá)能力；(5)病情許可，并能夠配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)調(diào)查者解釋后拒絕參與者；(2)存在溝通交流障礙、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、神志不清、患有精神疾病或伴有其他嚴(yán)重慢性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料：研究者自編，收集一般資料和疾病資料，包含年齡、性別、文化水平、收入狀況等。疾病相關(guān)信息包括病理分型、病變部位、入院次數(shù)等。②心理韌性評(píng)定量表(CD-RISC)：采用于肖楠、張建新翻譯修訂的中文版心理韌性評(píng)定量表〔5〕，包含堅(jiān)韌、樂(lè)觀(guān)、自強(qiáng)3個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，采取Liket 5級(jí)評(píng)分，從0(完全不)到4(總是)，3個(gè)維度及總分滿(mǎn)分分別為52、16、32及100分，該量表信效度良好，克朗巴赫系數(shù)為0.89〔6〕，在本次調(diào)查中的克朗巴赫系數(shù)為0.921。③大五人格量表(BFI)〔7〕：包括責(zé)任感、外傾性、開(kāi)放性、宜人性、神經(jīng)性，共5個(gè)維度44個(gè)條目，采用Liket 5 級(jí)評(píng)分，由“非常不同意”至“非常同意”，分別計(jì)1～5分，得分越高說(shuō)明人格特征越傾向于此維度。該量表在本次調(diào)查中的克朗巴赫系數(shù)為0.718。④醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)〔8〕：包含三類(lèi)應(yīng)對(duì)方式:面對(duì)、回避和屈服。全量表共包括20個(gè)條目，各條目均按1～4四級(jí)評(píng)分，其中8條為反向計(jì)分，該量表在本次調(diào)查中的克朗巴赫系數(shù)為0.526。⑤社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔9〕：3個(gè)維度(客觀(guān)支持、主觀(guān)支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度)，共計(jì)10條，其中第5條分A、B、C、D 4個(gè)選項(xiàng)計(jì)總得分，各項(xiàng)目從“無(wú)”到“全力支持”計(jì)1～4分，第6、7條如回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分。10條目之和為總分，分值越高，社會(huì)支持程度越高。該量表在本次調(diào)查中的克朗巴赫系數(shù)為0.625。⑥一般自我效能感量表(GSES)〔10〕：?jiǎn)尉S度，共10個(gè)條目，按 Likert 4級(jí)計(jì)分，評(píng)分時(shí)“完全不正確”到 “完全正確”分別計(jì)1～4分，各條目得分之和再除以10，結(jié)果即為一般自我效能感的得分。該量表在本次調(diào)查中的克朗巴赫系數(shù)為0.888。

1.2.2調(diào)查方法 由本人及相關(guān)科室1位副主任護(hù)師、5位主管護(hù)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者及家屬講解調(diào)查的目的、意義及注意事項(xiàng)并取得同意，行手術(shù)治療的患者于術(shù)后第3天、非手術(shù)治療的病人于出院前1 d發(fā)放問(wèn)卷，所調(diào)查病例無(wú)重復(fù)。運(yùn)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，解釋保證一致。由于本研究中調(diào)查人群年齡及知識(shí)水平限制，調(diào)查者應(yīng)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容做詳細(xì)地解釋?zhuān)瑢?duì)于受調(diào)查者提出的疑問(wèn)，嚴(yán)格客觀(guān)地解釋。填完后當(dāng)面檢查問(wèn)卷內(nèi)容，確保完整性和有效性。共發(fā)放132份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷123份，有效回收率為93.18%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入使用EpiData3.0，描述性統(tǒng)計(jì)分析、量表的分析采用SPSS13.0軟件。單因素分析中均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)、方差分析；相關(guān)性分析，如滿(mǎn)足雙變量正態(tài)分布選Pearson相關(guān)分析，如非雙變量正態(tài)分布選Spearman相關(guān)分析；影響因素采用多元線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年食管癌患者的心理韌性狀況 老年食管癌患者心理韌性得分16～98分，總分(55.350±15.050)分；其中，堅(jiān)韌性得分為(28.463±8.823)分、力量性得分(17.447±4.891)分、樂(lè)觀(guān)性得分(9.439±2.895)分。

2.2老年食管患者的大五人格、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、一般自我效能感狀況 老年食管癌患者BFI得分106～162分〔平均(134.667±12.898)〕分，外傾性得分(22.496±3.784)分、宜人性得分(29.155±4.231)分、責(zé)任感得分(29.016±4.697)分、神經(jīng)質(zhì)得分(23.195±3.997)分、開(kāi)放性得分(27.659±5.150)分；社會(huì)支持得分20～53分〔平均(40.984±5.747)〕分，客觀(guān)社會(huì)支持得分(9.431±2.301)分、主觀(guān)社會(huì)支持得分(24.195±3.672)分、支持利用度得分(7.358±1.733)分；應(yīng)對(duì)方式得分36～60分〔(47.537±4.526)〕分，“面對(duì)”得分(19.382±2.591)分、“回避”得分(16.976±2.113)分、“屈服”得分(11.179±2.330)分；一般自我效能感得分1～3.80分〔平均(2.425±0.580)〕分。

2.3不同人口學(xué)變量的老年食管癌患者心理韌性得分比較 不同病變部位、入院次數(shù)的患者，心理韌性的得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 老年食管癌患者一般資料及心理韌性的單因素分析(n=123)

與中下段比較：1)P<0.05；與第4次入院組比較：2)P<0.05

2.4老年食管癌癥患者心理韌性與大五人格、社會(huì)支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及一般自我效能的相關(guān)性分析 心里韌性與大五人格外傾、宜人、責(zé)任感、開(kāi)放性呈正相關(guān)(r=0.285，0.397，0.491，0.271；P<0.05),與神經(jīng)質(zhì)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.259,P=0.004)；與主觀(guān)社會(huì)支持呈正相關(guān)(r=0.195，P<0.05)，與客觀(guān)社會(huì)支持無(wú)關(guān)(r=0.084,P=0.357)；與支持利用度、面對(duì)、回避無(wú)關(guān)(r=-0.014，0.136，0.160)；與屈服呈負(fù)相關(guān)(r=-0.255)，與一般自我效能呈正相關(guān)(r=0.490，P<0.001)

2.5老年食管癌患者心理韌性影響因素的多元回歸分析 將單因素分析中有意義的因素(病變部位、入院次數(shù))、相關(guān)分析中大五人格的5個(gè)維度、社會(huì)支持的3個(gè)維度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的3個(gè)維度、一般自我效能感納入多元回歸方程。多元回歸分析賦值如下：病變部位：1=食管上段，2=中段，3=下段，4=中下段，5=中上段；入院次數(shù)：1=第一次，2=第二次，3=第三次，4=第四次；BFI總分、外傾性、宜人性、責(zé)任感、神經(jīng)質(zhì)、開(kāi)放性，GSES量表、一般自我效能、社會(huì)支持、主觀(guān)社會(huì)支持、客觀(guān)社會(huì)支持、支持利用度、應(yīng)對(duì)方式、面對(duì)社會(huì)支持、回避社會(huì)支持、屈服應(yīng)對(duì)方式均為實(shí)測(cè)值。最終大五人格中的責(zé)任感因子、一般自我效能感及社會(huì)支持中的支持利用度進(jìn)入多元回歸模型，見(jiàn)表2。

表2 老年食管癌患者心理韌性影響因素的多元回歸分析表

3 討 論

心理韌性可以通過(guò)后天訓(xùn)練來(lái)增強(qiáng)〔11〕。本研究中老年食管癌患者心理韌性得分與國(guó)內(nèi)腫瘤化療患者、婦科癌癥患者〔12,13〕心理韌性得分基本一致，與國(guó)內(nèi)常模〔14〕相比處于較低水平，這可能由于老年食管癌患者的年齡大，認(rèn)知水平及知識(shí)結(jié)構(gòu)有限，遭受社會(huì)、家庭、身心創(chuàng)傷的多重打擊，容易產(chǎn)生精神心理疾患、焦慮抑郁等負(fù)性情緒，從而面對(duì)逆境、創(chuàng)傷等重大壓力時(shí)的適應(yīng)能力較差。另外，本研究中，老年食管癌患者心理韌性水平高于劉靜等〔15〕對(duì)80例食管癌的調(diào)查結(jié)果，可能與調(diào)查對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)、地域分布、樣本量、調(diào)查時(shí)間段等的差異性有關(guān)；與國(guó)外早期癌癥的心理韌性研究〔16〕相比，其水平也是偏低，可能由于其癌癥病變處于早中期，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于本研究人群，此外，該文獻(xiàn)〔17〕中涉及人群的獨(dú)居比例為1.18%，而更多的中國(guó)老人處于空巢狀態(tài)，缺乏社會(huì)及家庭的支持，缺少子女的陪伴，沒(méi)有自己的愛(ài)好和豐富的老年生活，易導(dǎo)致孤單、無(wú)助的心理。在未來(lái)的干預(yù)研究中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注這一心理韌性得分低的人群，多陪伴和傾聽(tīng)，組織一些適合老年人的活動(dòng)，鼓勵(lì)病友間相互交流，提高心理韌性，改善生命質(zhì)量。

心理韌性〔11〕是個(gè)體與周?chē)h(huán)境相互作用的一個(gè)動(dòng)態(tài)的心理特征，可受很多因素的影響：(1)食管癌好發(fā)于中段，下段次之，上段最少，臨床上更細(xì)化地將其分為食管上段、中上段、中段、下段及中下段。食管中下段癌患者胸骨后疼痛、食管內(nèi)異物感等癥狀較嚴(yán)重，對(duì)于患者的癥狀體驗(yàn)、飲食及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生更多的負(fù)性情緒。這提示我們應(yīng)當(dāng)深入研究導(dǎo)致患者心理韌性水平較低的因素，并給予針對(duì)性對(duì)癥護(hù)理，但由于本研究樣本量有限，本結(jié)果可靠性尚需論證。(2)入院次數(shù)：李瑩等〔18〕的研究結(jié)果得出，心理韌性與入院次數(shù)成正相關(guān)；劉超〔19〕則認(rèn)為多次住院的患者心理韌性較低，均與本研究結(jié)果不同。本組中入院次數(shù)為4次的患者心理韌得分最高，這可能由于老年食管癌患者適應(yīng)能力差，經(jīng)歷了3個(gè)月以上的手術(shù)及放化療治療，術(shù)后恢復(fù)良好，一般生命體征平穩(wěn)，才能逐漸耐受各種治療的毒副作用，進(jìn)入癌癥治療的適應(yīng)期和接受期。前3次入院的患者的心理韌性得分呈下降趨勢(shì)，這可能是因?yàn)榇蟛糠植∪私?jīng)歷了第一階段手術(shù)及放化療治療，遭受了生理及心理的巨大創(chuàng)傷，開(kāi)始了解自己真實(shí)病情，對(duì)于后續(xù)治療的恐懼和未知產(chǎn)生拒絕和無(wú)助的心理。這提示臨床護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)住院次數(shù)≤3尤其是第3次入院患者心理狀況的評(píng)估和心理健康的維護(hù)。進(jìn)一步分析較高心理韌性得分患者的具體情況，并以此為依據(jù)指導(dǎo)臨床心理護(hù)理工作，也可以讓這些患者“現(xiàn)身說(shuō)法”，以較積極的心態(tài)來(lái)鼓勵(lì)和指引心理韌性差的患者，去積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷。

責(zé)任感人格傾向者當(dāng)面臨困境時(shí)能更快的有效應(yīng)對(duì)并復(fù)原過(guò)來(lái)，責(zé)任感人格得分高者嚴(yán)格遵守道德原則，認(rèn)真地履行他們的道德義務(wù)，能夠戰(zhàn)勝困難、成功地應(yīng)對(duì)壓力并能表示出高的自我效能感〔20〕。大五人格的責(zé)任感維度進(jìn)入多元回歸方程，并對(duì)心理韌性起到正向預(yù)測(cè)的作用，這與國(guó)內(nèi)外〔20,21〕的研究結(jié)果一致，但責(zé)任感對(duì)心理韌性的影響機(jī)制尚不明確。

一般自我效能感：自我效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自我實(shí)行和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)對(duì)某種困難情境能力的信念，是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)〔22〕。本研究顯示，一般自我效能感對(duì)老年食管癌患者心理韌性也有重要影響，這與國(guó)內(nèi)外研究一致〔18,21〕。一般自我效能作為個(gè)體面對(duì)逆境的積極因素，也是心理韌性的保護(hù)性因素。自我效能感較高者能夠正確對(duì)待自身疾病,形成正確的疾病認(rèn)知體系，通過(guò)自我激勵(lì)來(lái)增強(qiáng)治療和康復(fù)的效果，應(yīng)重視把自我效能理論應(yīng)用到老年食管癌患者的臨床護(hù)理工作中，努力提高其自我效能感水平，進(jìn)而增強(qiáng)心理韌性、促進(jìn)疾病恢復(fù)。

對(duì)社會(huì)支持的利用度即個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用狀況。本研究結(jié)果證實(shí)，患者得到的社會(huì)支持越多，其心理韌性水平越好。進(jìn)一步的多元回歸分析顯示對(duì)社會(huì)支持的利用度是老年食管癌患者心理韌性的影響因素。老年癌癥患者對(duì)社會(huì)支持的利用度偏低〔23〕，護(hù)理人員可以通過(guò)提高老年癌癥患者的社會(huì)支持利用度的干預(yù)策略，使得社會(huì)支持資源有效地被利用，進(jìn)而提高老年食管癌患者的心理韌性。

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〔2017-01-22修回〕

(編輯 李相軍)

Resilienceandtheinfluencingfactorsinsenileinpatientswithesophaguscancer

NIMin,LILun-Lan,ZHANGJing,etal.

ObjectiveTo discuss resilience and its influencing factors in senile patients with esophagus cancer.MethodsWith the Connor-Davidson Resilience Scale, Big Five Inventory, Medical Coping Modes Questionnaire, Social Support Rating Scale and General Self-Efficacy Scales were selected as the tools, a total of 123 senile esophagus cancer patients from a first-grade hospital were enrolled for resilience evaluation and preliminary analysis of the influencing factors.ResultsThe score of resilience in senile patients with esophagus cancer was 55.350±15.050; and the resilience level was significantly related with lesion site and hospitalization frequency (P<0.05). Factors, including sense of responsibility in the Big Five Inventory, general self-efficacy and availability of social support, were positively correlated with resilience. It was indicated in the regression analysis that they accounted for 34.2% of total resilience variation.ConclusionsThe resilience of senile esophagus cancer patients is generally poorer than that of average adults; in addition, sense of responsibility, general self-efficiency and availability of social support are important influencing factors.

Esophagus cancer ; Resilience

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81302028)

李倫蘭(1963-)，女，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，主要從事骨科疾病護(hù)理、護(hù)理管理研究。

倪 敏(1986-)，女，在讀碩士，主管護(hù)師，主要從事胸外科腫瘤護(hù)理的臨床研究。

R735.1

A

1005-9202(2017)16-4093-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.084

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部

2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科二病區(qū)

3 安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科

No.1Ward,DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,Anhui,China