何敬東 田 中 李萃萃 謝嘉平 李會娟

(核工業(yè)416醫(yī)院 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610051)

低鈣透析聯(lián)合磷結(jié)合劑對血液透析患者鈣磷代謝紊亂和冠狀動脈鈣化的影響

何敬東 田 中 李萃萃 謝嘉平 李會娟

(核工業(yè)416醫(yī)院 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610051)

目的探討低鈣透析聯(lián)合磷結(jié)合劑對血液透析患者鈣磷代謝紊亂和冠狀動脈鈣化的影響。方法80例伴冠狀動脈血管鈣化并行維持性血液透析(MHD)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例；對照組采取標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液及醋酸鈣口服治療，研究組采取低鈣透析聯(lián)合醋酸鈣治療，兩組均進(jìn)行12個月治療；治療前、治療3、6、12個月后對血清鈣、 磷、甲狀旁腺素進(jìn)行檢測，并采用螺旋CT對冠狀動脈鈣化積分進(jìn)行檢查。結(jié)果兩組治療前血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較無明顯差異(P>0.05)。研究組治療3、6、12個月后血清鈣及磷水平均明顯低于對照組，而甲狀旁腺素水平明顯高于對照組(P<0.05)；兩組治療前冠狀動脈鈣化積分比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后冠狀動脈鈣化積分均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論低鈣透析聯(lián)合含鈣的磷結(jié)合劑可有效糾正鈣磷代謝紊亂，延緩冠狀動脈鈣化進(jìn)展，有效降低甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率，適用于伴冠狀動脈血管鈣化的血液透析患者。

低鈣透析；磷結(jié)合劑；鈣磷代謝紊亂；冠狀動脈鈣化

維持性血液透析(MHD)患者往往會因并發(fā)血管鈣化而導(dǎo)致生存質(zhì)量降低甚至透析年齡減少。目前認(rèn)為，高磷血癥、鈣磷乘積過大以及甲狀旁腺激素含量增高是引起血管(特別是冠狀動脈)鈣化進(jìn)展加快的重要原因，與心血管疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系〔1〕?？诜捉Y(jié)合劑是除限制食物中磷攝入外的另一個糾正高磷血癥的措施，但含鈣的磷結(jié)合劑容易引起高鈣血癥而導(dǎo)致異位鈣化。過去臨床一般對MHD患者采用含鈣1.5 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液處方，但研究指出這可導(dǎo)致鈣負(fù)荷增大，進(jìn)而增加高血鈣的風(fēng)險，是當(dāng)前MHD患者異位鈣化發(fā)生率不斷升高的重要原因〔2〕。本文嘗試將常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液改換為低鈣透析液，同時聯(lián)合含鈣的磷結(jié)合劑進(jìn)行透析，探討其在抗高磷血癥、延緩冠狀動脈鈣化方面的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2015年6月核工業(yè)416醫(yī)院收治的80例伴冠狀動脈血管鈣化并行MHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《血液凈化學(xué)》〔3〕中慢性腎功能衰竭血液透析標(biāo)準(zhǔn)；②接受MHD≥6個月；動靜脈內(nèi)瘺為血管通路;③血磷>1.78 mmol/L，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為冠狀動脈鈣化；④知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個月無明顯原發(fā)病出現(xiàn)；②合并嚴(yán)重心力衰竭、感染、 腦卒中、腫瘤等；③病情危重不適合進(jìn)行MHD；④嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者；⑤患者要求退出，不能耐受藥物的副作用，嚴(yán)重不良事件。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例。對照組男28例，女12例，年齡(60.47±5.01)歲，透析時間(38.55±9.19)個月，原發(fā)病、糖尿病、腎病19例，高血壓腎病14例，慢性腎小球腎炎7例；研究組男26例，女14例，年齡(63.17±7.25)歲，透析時間(39.41±5.84)個月，原發(fā)?。禾悄虿∧I病17例，高血壓腎病17例，慢性腎小球腎炎6例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 貝朗和費(fèi)森血液透析機(jī)，每分鐘血流量220～280 ml，每分鐘透析液流量500 ml。透析器為德朗，聚砜膜，膜面積1.6 m2，一次性使用。對照組采取鈣濃度為1.5 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)透析液，研究組采取鈣濃度為1.25 mmol/L 的低鈣透析液，兩組均透析4 h/次，3次/w，連續(xù)12個月。嚼服醋酸鈣，劑量為早餐0.667 g，午餐1.334 g，晚餐1.334 g，當(dāng)血鈣>2.5 mmol/L時停用。同時合理飲食控制磷攝入量<800～1 000 mg/d，腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)推薦透析患者磷攝入。

1.3觀察指標(biāo) 治療前及治療后3、6、12個月分別采集靜脈血進(jìn)行生化指標(biāo)檢測，采用由奧林巴斯公司生產(chǎn)的全自動分析儀對血清鈣、血清磷進(jìn)行檢測；采用由西門子公司生產(chǎn)的全自動化學(xué)發(fā)光儀對甲狀旁腺素進(jìn)行檢測，同時用螺旋 CT對冠狀動脈鈣化積分進(jìn)行檢查。

冠狀動脈鈣化積分評分方法：使用螺旋 CT從主動脈根部開始掃描直至心尖部，MSCT掃描采用心電門控觸發(fā)成像，層厚4 mm，單次掃描時間0.32 s，CT值>130 HU則判斷為鈣化灶，由放射科醫(yī)生雙盲閱片并評分。采用 Vistra 軟件對冠狀動脈鈣化積分進(jìn)行計算，計算方法參照Agaston法〔4〕：CT值130～199 HU的鈣化為CT值1，200～299 HU的鈣化為CT值2，300～399 HU的鈣化為CT值3，≥400 HU的鈣化為CT值4，總冠狀動脈鈣化積分= 各鈣化灶的CT值/各鈣化灶的面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2校驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較 兩組治療前血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后血清鈣及磷均明顯低于對照組，而甲狀旁腺素水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后冠狀動脈鈣化積分比較 兩組治療前冠狀動脈鈣化積分比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后冠狀動脈鈣化積分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較(±s,n=40)

與對照組同期比較:1)P<0.05

表2 兩組治療前后冠狀動脈鈣化積分比較(±s,n=40)

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

MHD是延長慢性腎臟病患者生存期的重要手段，但其中80%左右的患者(多為終末期腎臟病患者)可見高磷血癥〔5〕。高磷血癥會引起鈣磷代謝紊亂外，還會增大繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨骼外鈣化、冠狀動脈鈣化、 心瓣膜鈣化等并發(fā)癥的風(fēng)險，臨床死亡率高。2011年的薈萃分析顯示，透析患者血磷每升高1 mg/L，全因死亡率增加18%，心血管死亡風(fēng)險增加10%〔6〕。馮希偉〔7〕研究指出，冠狀動脈鈣化是多因素參與的主動調(diào)節(jié)過程，其中與高磷血癥、 鈣磷乘積提高有很大的聯(lián)系，可導(dǎo)致透析患者的冠脈缺血程度愈發(fā)嚴(yán)重甚至猝死。研究顯示與同年齡、同性別的健康人相比，一半以上的血液透析患者都伴有程度不同的冠狀動脈鈣化〔8〕。陶娟等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)血管鈣化在不少年輕血液透析患者中也有發(fā)生，且多數(shù)鈣化嚴(yán)重。因此，解決透析患者的血磷高水平狀態(tài)對提高血液透析患者的生存質(zhì)量、延長生存時間具有重要作用。

磷主要經(jīng)胃腸道吸收，從理論上講，控制食物中的磷攝入有助于克服高磷血癥，然而嚴(yán)格限制磷的攝取又會影響到患者的營養(yǎng)供給，故臨床依從性不佳。清除體內(nèi)多余磷的另一條途徑是充分的透析治療，但就目前血液凈化的模式而言尚無法做到這點(diǎn)，絕大多數(shù)的終末期腎病患者需通過血液透析與口服磷結(jié)合劑聯(lián)合治療〔10〕。目前磷結(jié)合劑的種類不少，但多數(shù)的應(yīng)用都受到一定限制，如含鋁的磷結(jié)合劑對骨骼與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒副作用；鹽酸司維拉姆等非鋁非鈣型的磷結(jié)合劑雖療效與安全性高，但費(fèi)用昂貴，普及度低；而碳酸鈣、 醋酸鈣等含鈣的磷結(jié)合劑雖會引起高鈣血癥，但目前仍是國內(nèi)臨床最為常用的磷結(jié)合劑。阮彩霞等〔11〕研究表明，2.02 mmol鈣才可結(jié)合1 mmol磷，只有大劑量使用碳酸鈣才可有效控制血磷水平，如此每日需服用碳酸鈣 1～10 g，而20%～30%會在體內(nèi)被吸收，患高鈣血癥的概率達(dá)到33.3%。醋酸鈣在胃腸道中的溶解度高，可通過結(jié)合食物中的磷酸根來減少磷的吸收，其結(jié)合磷的能力是碳酸鈣的2倍左右，且相對減少了高鈣血癥的危險，故是目前臨床用以抗高磷血癥的首選藥物〔12〕。

本研究結(jié)果說明標(biāo)準(zhǔn)透析治療效果不明顯，而低鈣透析液聯(lián)合含鈣的磷結(jié)合劑可有效糾正鈣磷代謝紊亂，延緩冠狀動脈鈣化進(jìn)展。分析其中原因：含1.5 mmol/L鈣的標(biāo)準(zhǔn)透析液聯(lián)合醋酸鈣可導(dǎo)致血鈣升高，從而引起鈣磷乘積增加，最終促使冠狀動脈鈣化進(jìn)一步嚴(yán)重；而含1.25 mmol/L鈣的低鈣透析液聯(lián)合醋酸鈣降磷則可有效減輕血鈣負(fù)荷，降低血磷含量，減小鈣磷乘積，最終減輕冠狀動脈鈣化的程度，起到延緩冠狀動脈鈣化進(jìn)展的目的。本研究還發(fā)現(xiàn)治療前兩組的血清甲狀旁腺素均較低，治療12個月后對照組仍無明顯變化，這可能與標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液聯(lián)合醋酸鈣導(dǎo)致血鈣過高，從而使甲狀旁腺素水平受抑制有關(guān)；而研究組明顯升高至(268.19±67.66) g/L。有文獻(xiàn)報道，血液透析患者的血清甲狀旁腺素水平應(yīng)維持在正常水平的 2～9 倍，如此可利于保持正常的骨轉(zhuǎn)運(yùn)，降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率〔13〕。高磷血癥是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生的危險因素，采用低鈣透析液聯(lián)合醋酸鈣進(jìn)行透析，前者可降低血鈣水平，而后者可升高血鈣水平，所以二者共同作用一方面可保持體內(nèi)的血鈣水平穩(wěn)定，另一方面又可使血磷降低，有利于減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的危險性。

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〔2016-12-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

何敬東(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事血液凈化研究。

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(編輯 袁左鳴/滕欣航)

何敬東(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事血液凈化研究。

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1005-9202(2017)16-4067-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.072