陳錫棟

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 536000)

雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電的影響和療效

陳錫棟

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 536000)

目的考察雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電的影響及療效。方法腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者120例按入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。對照組給予針刺治療，觀察組給予雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺治療。結(jié)果與治療前比較，角速度為60°/s時(shí)，兩組治療后三角肌和岡肌積分肌電值(iEMG)顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組降低明顯(P<0.05)；角速度為90°/s和120°/s時(shí)，兩組三角肌和岡肌iEMG明顯增高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組增高明顯(P<0.05)。治療后，兩組雙側(cè)肩峰至肱骨頭間距明顯減少(P<0.05)，兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距明顯增大(P<0.05)；與對照組比較，觀察組更明顯(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療顯效例數(shù)明顯增多(P<0.05)。結(jié)論雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位有確切療效，可能與影響肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電有關(guān)。

雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練；針刺；腦卒中；肩關(guān)節(jié)半脫位；肌電

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中患者常見并發(fā)癥，尤其是急性期腦卒中，均會(huì)伴隨不同程度肩關(guān)節(jié)半脫位，也是制約腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的主要病因。治療方法較多，如功能康復(fù)、針刺或電刺激，但這類患者的治療一般不采取單一方法，一般是兩種或兩種以上組合。雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練是體育培訓(xùn)運(yùn)動(dòng)員中常采用的方法〔1〕，近來越來越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如乳腺癌術(shù)后或腦卒中踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練〔2，3〕，針刺常用于腦卒中康復(fù)的方法〔4，5〕，其安全和有效性均獲得廣泛認(rèn)可。表面肌電信號是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在進(jìn)行隨意性和非隨意性活動(dòng)時(shí)的生物電變化，評價(jià)特定肌肉在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)等狀態(tài)下神經(jīng)肌肉的活動(dòng)情況，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域，用于評估治療前后的訓(xùn)練效果。本課題擬考察雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺對腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的療效，并以肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)同意，收集2015年12月至2016年12月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的以《中國腦血管病防治指南》和《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》確診為腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的患者120例，按入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例，兩組一般情況具有可比性。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝和腎功能障礙者；存在昏迷、癡呆、言語障礙或聽力障礙者；進(jìn)展性腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

表1 兩組一般情況比較(±s,n=60)

1.2治療方法 對照組給予針刺治療。患者健側(cè)臥位，取天宗、曲垣、秉風(fēng)、巨骨、肩貞、肩髃、臂臑、肩前、外關(guān)、合谷穴，患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)取背俞穴：肺俞、厥陰俞、心俞和督俞。留針0.5 h，1次/2 d，10 d為1個(gè)療程，治療9個(gè)療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練。采用德國Isomed 2000型速肌力測試訓(xùn)練儀，對雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的上提肌、下降肌、內(nèi)收肌和外擴(kuò)肌進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練前，向患者講解注意事項(xiàng)，按照程序設(shè)定儀器參數(shù)，患者取坐位，屈髖屈膝90°，運(yùn)動(dòng)程序?yàn)榈人傧蛐氖湛s、等速離心擴(kuò)展和向上向下等速推舉，考慮到患者實(shí)際情況，每次訓(xùn)練前測定肩最大外展角度，收縮和擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)范圍從肩部最大外展終點(diǎn)角度至完全內(nèi)收，角速度為30°/s，上下推舉為胸部至手臂長度，線速速為10 cm/s，負(fù)重從500 g起，視患者個(gè)體情況逐漸增加角速度、線速度和負(fù)重。每次訓(xùn)練4組，每組10遍，組間休息30～45 s，2次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電檢測 采用Isomed 2000型速肌力測試系統(tǒng)檢測，設(shè)定系統(tǒng)位置，角速度分別為60°、90°和120°，每完成一次外展或外旋為1個(gè)循環(huán)，每個(gè)角速度分別進(jìn)行5個(gè)循環(huán)，受試者平躺在測試椅，調(diào)整肩關(guān)節(jié)至最適發(fā)力位，調(diào)整儀器至推肩部關(guān)節(jié)點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)微屈范圍為160°～170°。要求受試者盡全力完成整個(gè)運(yùn)動(dòng)，每組測試間隔5 min，收集肩關(guān)節(jié)肌群表面的積分肌電值(iEMG)。

1.4雙側(cè)肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距 治療前后分別行X線檢查，測定雙側(cè)肩峰至肱骨頭的間距及側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距。

1.5Fugl-Meyer評分 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢部分運(yùn)動(dòng)功能，上肢最高得分66，分?jǐn)?shù)越高提示功能越好。

1.6改良Barthel指數(shù) 采用改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動(dòng)能力，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估表評估肩肘活動(dòng)范圍。

1.7療效判斷 依據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》擬定治療效果。顯效：癥狀、體征消失，肩峰下未觸及凹陷，患側(cè)肩正位X線顯示肩峰與腦骨頭間隙<14 mm；有效：癥狀、體征減輕，肩峰下凹陷減小，患側(cè)肩正位X線顯示肩峰與腦骨頭間隙縮小，但仍>14 mm；無效：癥狀、體征及肩峰下凹陷無改善，患側(cè)肩正位X線示肩峰與腦骨頭間隙無變化。總有效例(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后3種角速度外展、外旋時(shí)肩關(guān)節(jié)肌群表面iEMG值比較 治療前，兩組外展、外旋時(shí)三角肌、岡肌和小圓肌iEMG值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療前后小圓肌iEMG值無顯著差異(P>0.05)。隨著角速度增大，三角肌、岡肌和小圓肌iEMG值有增大趨勢，與治療前比較，角速度為60°/s時(shí)，治療后三角肌和岡肌iEMG顯著降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組降低明顯(P<0.05)，角速度為90°/s和120°/s時(shí)，三角肌和岡肌iEMG明顯增高(P<0.05)，與對照組比較，觀察組增高明顯(P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組治療前后3種角速度外展時(shí)肩關(guān)節(jié)肌群表面iEMG比較(±s,n=60)

與對照組比:1)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后3種角速度外旋時(shí)肩關(guān)節(jié)肌群表面iEMG比較(±s,n=60)

2.2雙側(cè)肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距 治療前，兩組雙側(cè)肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，雙側(cè)肩峰至肱骨頭的間距明顯減少(P<0.05)，兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距明顯增大(P<0.05)，與對照組比，觀察組更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后雙側(cè)肩峰至肱骨頭間距和正坐位兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距(±s,n=60)

2.3兩組治療前后Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后，兩組Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數(shù)均明顯增高(P<0.05)，與對照組比較，觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后的Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數(shù)的比較(±s,n=60)

2.4兩組療效比較 對照組總有效率〔42例(70.0%)，顯效20例、有效22例、無效18例〕與觀察組〔48例(80.0%)，顯效34例、有效14例、無效12例〕無明顯差異(χ2=1.600,P=0.206)，但兩組顯效率差異顯著(χ2=6.607,P=0.037)。

3 討 論

腦卒中發(fā)生后，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，肩胛骨上提肌的張力喪失和(或)下降肌痙攣使得肩胛骨下垂，即肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能低下，不能緊張松弛的關(guān)節(jié)囊，肩胛骨則向下旋轉(zhuǎn)，肩胛骨偏向脊柱方向，肩胛骨下角內(nèi)收和后伸，低于健側(cè)下角，上肢重力，患側(cè)的關(guān)節(jié)向下傾斜，肩胛骨下降，前屈的胸小肌張力則非對稱性地增加，肩胛骨脊柱緣拉離肋骨，時(shí)間久了則影響關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)。因此確診腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，要盡早采用有效的治療措施，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍肌群張力，矯正肩胛骨姿勢，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制則是糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的關(guān)鍵，這對于改善預(yù)后具有重要意義〔6～8〕。

表面肌電的常用分析指標(biāo)為iEMG，即反映一定時(shí)間內(nèi)肌肉參與運(yùn)動(dòng)的單位總放電量，可反映參加運(yùn)動(dòng)的單位數(shù)量及每個(gè)單位的同步化程度，iEMG與肌力和肌張力呈正相關(guān)性。本研究提示雙上肢等肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺較單獨(dú)雙上肢等肌力訓(xùn)練有明顯優(yōu)勢，雙上肢等肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺的治療機(jī)制在于〔9～11〕：①與單一肌肉訓(xùn)練比，雙上肢等肌力訓(xùn)練則強(qiáng)調(diào)多關(guān)節(jié)和多肌群參與，促進(jìn)肩胛肌群發(fā)生收縮，緊張松弛的關(guān)節(jié)囊，刺激增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)和促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生增強(qiáng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定和控制；②對患者的健側(cè)和患側(cè)均給予針刺，其中患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)取背俞穴，平補(bǔ)平瀉，直達(dá)病所，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，調(diào)節(jié)氣血并松解筋脈，結(jié)果顯示，針刺不僅防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，而且促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，阻止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生發(fā)展。類似的研究還可見劉孔江等〔12〕采用針刺肩三針(肩內(nèi)陵、肩髃、肩髎)、肩貞和巨髎等穴位配合康復(fù)手法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位43例，總有效率40例(93.0%)，賀鑫等〔13〕采用針刺患側(cè)臂臑、肩井、肩髃、肩髎和肩胛骨內(nèi)側(cè)背俞穴并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，療效明顯高于對照組，提示針刺可有效防止關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，在穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)肌群并提高肢體運(yùn)動(dòng)功能具有明顯優(yōu)勢〔14〕；③兩種療法可相互促進(jìn)，訓(xùn)練充分利用和調(diào)動(dòng)機(jī)體的多種反射，促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)，降低并弱化肩胛帶異常肌張力，保護(hù)肩關(guān)節(jié)囊與韌帶不出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，防止患側(cè)肩關(guān)節(jié)囊和韌帶退行性病變，恢復(fù)部分功能；腦卒中陰陽偏廢，機(jī)體處于不平衡狀態(tài)，針刺有利于平衡陰陽，改善肩關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，防止肩關(guān)節(jié)變形，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正肩胛帶異常運(yùn)動(dòng)模式，縮短肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療時(shí)間，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位的恢復(fù)。

關(guān)于表面肌電信號，本文結(jié)果提示雙側(cè)上肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺治療后具有改善肩關(guān)節(jié)肌肉群的肌力的效果，也提示肩關(guān)節(jié)在實(shí)現(xiàn)生活功能具有重要作用。微小的肌肉協(xié)調(diào)度的改變都可能影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能失常，肩關(guān)節(jié)的作用力發(fā)生明顯改變。角速度較小時(shí)，肩關(guān)節(jié)半脫位致使肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，岡上肌補(bǔ)償肩關(guān)節(jié)，神經(jīng)調(diào)節(jié)反饋性地啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制，通過增強(qiáng)三角肌預(yù)防肱骨頭脫出，肩關(guān)節(jié)在起始動(dòng)作時(shí)，需要?jiǎng)訂T和募集更多相對靜態(tài)的肌肉才能完成外展或外旋，角速度為90°/s和120°/s時(shí)，在外展或外旋過程，改善了肌肉間的協(xié)調(diào)不平衡或延長靜息肌纖維長度?？梢娫陔p上肢等肌力訓(xùn)練早期及每次開始訓(xùn)練時(shí)，在力量和速度不可求大求快，循序漸進(jìn)。

本課題存在的問題，第一：雖然研究結(jié)果顯示雙上肢等肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺獲得較好的效果，但肩關(guān)節(jié)半脫位的程度不同，恢復(fù)的階段不同，病情的復(fù)雜度不同，兩者均應(yīng)隨疾病的變化而進(jìn)行調(diào)整，真正體現(xiàn)辨證施治的根本原則。第二：雖然結(jié)果顯示針刺及雙上肢等肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺均可改善肩關(guān)節(jié)肌群表面肌電的作用，但該作用是直接作用或間接作用，現(xiàn)在尚不明確，如陳婷等〔15，16〕在考察穴位針刺與肌電的關(guān)聯(lián)時(shí)，僅獲得針刺與肌電存在相關(guān)性，并沒有深入探索針刺與肌電的機(jī)制，另外雖然有較多研究考察訓(xùn)練與肌電的關(guān)系〔17，18〕，但更多在于如何利用肌電分析訓(xùn)練的有效性。

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〔2017-06-11修回〕

(編輯 苑云杰)

貴州省教育廳青年科技人才成長項(xiàng)目(黔教合KY字〔2016〕199)

陳錫棟(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

R49；R743.3

A

1005-9202(2017)16-4059-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.069