黃 浩 陳湘平 李程錦 林立偉 張金炎

(福建省立醫(yī)院北院福建省老年醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 福州 350000)

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Harris-Benedict公式在老年嚴重膿毒癥患者營養(yǎng)支持治療中的指導價值

黃 浩 陳湘平 李程錦 林立偉 張金炎

(福建省立醫(yī)院北院福建省老年醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 福州 350000)

目的探討Harris-Benedict(H-B)公式在老年嚴重膿毒癥患者營養(yǎng)支持治療中的指導價值。方法老年嚴重膿毒癥患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組采用常規(guī)腸內營養(yǎng)支持方案，觀察組采用H-B公式指導腸內營養(yǎng)治療，治療14 d，比較兩組臨床療效和并發(fā)癥。結果治療14 d，對照組血清前白蛋白、免疫球蛋白(Ig)M水平顯著高于觀察組(P<0.05)；兩組淋巴細胞計數、急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分、IgA、IgG水平無顯著差異(P>0.05)；觀察組胃潴留、血糖控制差并發(fā)癥顯著高于對照組(P<0.05)；兩組肌酐、γ谷氨酰轉肽酶、高甘油三酯無顯著差異(P>0.05)。結論Harris-Benedict公式在指導老年嚴重膿毒癥患者營養(yǎng)支持上，并不優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持方法。

Harris-Benedict公式；膿毒癥；腸內營養(yǎng)支持

老年患者自身免疫力相對較低，多伴有其他基礎疾病，導致患者感染后容易演變?yōu)閲乐啬摱景Y〔1〕。老年嚴重膿毒癥患者在積極抗感染治療過程中，加強患者營養(yǎng)支持對提高臨床療效，降低死亡率具有重要意義。腸內營養(yǎng)支持是臨床上老年嚴重膿毒癥患者中常用的營養(yǎng)支持方法，該方法能維持腸道黏膜的完整性和屏障功能，減少氧化應激和調節(jié)全身免疫功能，促進患者康復〔2〕。本研究探討基礎能量消耗計算公式在老年嚴重膿毒癥患者營養(yǎng)支持治療中的指導效果及價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月至2016年6月醫(yī)院診治的老年嚴重膿毒癥患者60例，根據隨機數字表分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男19例，女11例，年齡(74.4±5.23)歲，糖尿病5例，體重指數(BMI)(23.5±2.81)kg/m2，病程(起病到入ICU時長)(3.6±1.01)d；對照組男21例，女9例，年齡(76.0±4.46)歲，糖尿病7例，BMI(22.7±3.67)kg/m2，病程(4.0±0.92)d。納入標準：①符合2014年中國嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療指南診斷標準〔3〕；②急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分18～25分；③24～48 h內開始鼻飼〔3〕。排除標準：①合并甲狀腺疾病、結締組織疾病及惡性腫瘤；②Ⅱ級及以上胃腸道功能紊亂〔4〕；③治療效果差，病情惡化；④使用機械通氣及鎮(zhèn)靜肌松藥；⑤嚴重心、肝、腎功能衰竭者。本次臨床診斷試驗均經患者、家屬同意，試驗通過醫(yī)院倫理會批準。兩組一般資料差異無統計學意義。

1.2方法 兩組均給予抗感染、化痰、維持水、電解質平衡、伊托必利促進胃腸動力及抗休克等治療，待患者血流動力學平穩(wěn)即開始腸內營養(yǎng)支持治療，均通過鼻胃管滴注短肽型腸內營養(yǎng)劑百普力治療5 d后改能全力再治療9 d。均將鼻飼總量平均到24 h滴注泵持續(xù)滴注，間隔4 h回抽一次胃內容物，胃內容物多于200 ml加用胃復安肌肉注射；間隔2 h測一次末梢血糖，使用胰島素盡量控制末梢血糖7.8～10 mmol/L；治療前及治療14 d時均檢測血常規(guī)、肝腎功能、前白蛋白(Ig)、免疫球蛋白(Ig)、甘油三酯及總膽固醇。對照組采用常用的腸內營養(yǎng)支持治療方法：第1周25 kCal·kg-1·d-1，第2周增加到40 kCal·kg-1·d-1，若(BMI)16～25 kg/m2應用實際體重，BMI>25 kg/m2應用理想體重，BMI<16 kg/m2前7～10 d應用實際體重，之后為理想體重計算每日總能量〔5〕。第1天提供所需能量的50.0%，無胃潴留，胃潴留：單次胃內殘留物回抽超過200 ml；血糖控制差：每2 h監(jiān)測一次血糖，1 d內3次以上末梢血糖大于11.1 mmol/L。第2天給予全量，直到治療結束。觀察組聯合基礎能量消耗公式制定腸內營養(yǎng)劑量支持治療方法：根據Harris-Benedict(H-B)基礎能量消耗公式計算，基礎能量消耗(BEE)(男)=66.473 0+(13.751 6×W)+(5.003 3×H)-(6.755 0×A)；BEE(女)=655.095 5+(9.563 4×W)+(1.849 6×H)-(4.675 6×A)，其中W為實際體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)；并乘以應激系數，嚴重膿毒癥應激系數為1.6〔6〕。根據計算結果，第1天提供所需能量的50.0%，無胃潴留，第2天給予全量，直到治療結束。

1.3觀察指標 (1)兩組平均每日每公斤熱卡比較；(2)觀察兩組治療前、14 d的淋巴細胞計數和血清前白蛋白水平；(3)比較兩組營養(yǎng)支持治療前、14 d的IgA、IgG及IgM水平；(4)比較兩組治療后高血脂、高血糖、胃潴留及肝腎損害并發(fā)癥情況。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組平均每日每公斤熱卡比較 觀察組治療前〔(32.6±3.02)kCal·kg-1·d-1〕與對照組〔(28.7±3.49)kCal·kg-1·d-1〕比較有統計學差異(t=4.629，P<0.001；前7 d〔(31.9±2.69)kcal·kg-1·d-1高于對照組〔(23.4±1.04)kCal/kg-1·d-1，t=16.141，P<0.001〕；后7 d〔(33.1±2.31)kCal·kg-1·d-1〕低于對照組〔(39.9±0.54)kCal·kg-1·d-1，t=15.701，P<0.001〕。

2.2兩組治療前、14 d淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平比較 兩組治療前APACHEⅡ評分、淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療14 d APACHEⅡ評分及淋巴細胞計數兩組差異無統計學意義(P>0.05)，但血清前白蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組營養(yǎng)支持治療前后Ig水平比較 兩組治療前IgA、IgG及IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療14 d兩組IgA、IgG水平差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組IgM水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后淋巴細胞計數、血清前白蛋白水平比較(±s,n=30)

與治療前比較：1)P<0.001；下表同

表2 兩組營養(yǎng)支持治療前后Ig水平比較(g/L，±s,n=30)

2.4兩組治療后并發(fā)癥比較 觀察組治療14 d胃潴留(12例)和血糖控制差(17例)并發(fā)癥明顯多于對照組(5例，9例，χ2=4.022,4.344;P=0.044,0.037)，高甘油三酯(6例)較對照組(5例)差異無統計學意義(χ2=0.111,P=0.739)。兩組治療前肌酐及γ谷氨酰轉肽酶(GGT)水平無顯著差異(P>0.05)，治療14 d均顯著改善(P<0.05)，但兩組比較均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

3 討 論

老年患者病情危重時基礎代謝率幾乎和年輕人一樣〔7〕。膿毒癥患者機體處于應激狀態(tài)，機體能量消耗也明顯增加，造成蛋白質分解進一步加強，從而患者出現負氮平衡和低蛋白血癥〔8〕。研究顯示，在膿毒癥第1周所需能量消耗平均(25±5)kCal·kg-1·d-1，第2周明顯增加達(47±6)kCal·kg-1·d-1〔9〕。嚴重膿毒癥在病情嚴重階段，如多器官功能障礙和感染性休克，代謝水平是相對降低的〔5〕。嚴重膿毒癥患者早期微循環(huán)障礙，組織細胞存在缺血缺氧，對能量利用差，能量消耗不多；而且胃腸道微循環(huán)障礙嚴重，加用過多能量可能加重胃腸道負擔，增加不良反應，可采取允許性低熱卡；最好選擇短肽型腸內營養(yǎng)液利于蛋白質吸收〔3，5，9〕。隨著患者微循環(huán)障礙改善，細胞缺血缺氧改善，細胞線粒體功能及胃腸功能好轉，此時仍存在應激狀態(tài)，能量需求及利用增加，需積極補充能量；且胃腸功能也改善，可由短肽型營養(yǎng)液轉為整蛋白型營養(yǎng)液〔5,8〕。

H-B公式較早應用于臨床，然而該公式是由相對健康人群推導而出，應用H-B公式來評估重癥病人的能量消耗，往往會過低評估〔10〕。H-B公式在無校準系數的情況與測量能量消耗結果存在250～900 kCal偏差〔11〕，所以重癥患者需乘以應激系數〔7,13〕。APACHEⅡ評分可以代表患者病情嚴重程度〔12〕。膽汁淤積主要表現GGT和堿性磷酸酶升高〔6〕。本研究提示，H-B公式與應激系數的乘積在老年嚴重膿毒癥患者營養(yǎng)支持上，并不優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持方法。

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〔2017-05-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

黃 浩(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事老年重癥營養(yǎng)研究。

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A

1005-9202(2017)16-4051-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.065