韓獎勵 聶 柳 陳煥雄 金 虎 夏 鷹 劉興吉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 海口 570208)

腦微出血在老年特發(fā)性正常壓力性腦積水患者中的診斷及意義

韓獎勵 聶 柳 陳煥雄 金 虎 夏 鷹 劉興吉1

(?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208)

目的探討腦微出血(CBMs)在特發(fā)性正常壓力性腦積水(INPH)患者中的診斷及作用機制。方法回顧性分析21例INPH患者的頭部SWI影像，記錄發(fā)現(xiàn)CBMs的情況，選取30例健康老年人群作為對照組，分析對比兩組數(shù)據(jù)。結(jié)果兩組共發(fā)現(xiàn)CMBs 335個，INPH組CMBs檢出數(shù)量多于對照組(P<0.05)。結(jié)論老年人群中，CBMs與INPH的發(fā)生呈正相關(guān)。CBMs可能通過出血引發(fā)的病理生理過程以及導致的腦缺血改變促進INPH的發(fā)生。

特發(fā)性正常壓力性腦積水；腦微出血

特發(fā)性正常壓力性腦積水(INPH)以老年人多見。其主要臨床表現(xiàn)為認知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁“三聯(lián)征”，其病理生理過程尚不十分明確。腦微出血(CMBs)是指<5 mm 的腦出血灶，是以腦小血管周圍間隙內(nèi)微小出血或少量紅細胞漏出為主要特征的一種亞臨床損害，臨床表現(xiàn)常不明顯，在正常人群中有一定檢出率。CBMs與腦出血、腦梗死、腦腫瘤等多種腦部疾病有關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn)，其可能與INPH的發(fā)生有關(guān)〔1〕。本研究旨在探討CBMs在INPH患者中的診斷及意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海口市人民醫(yī)院近5年收治的21例老年INPH患者，依據(jù)2008年版日本神經(jīng)外科學會INPH診療指南標準〔2〕，其中男13例，女8例；年齡60～83歲，中位年齡69.3歲；病程4～24 個月，平均14個月。選取30例健康老年人群作為對照組，其中男16例，女14例；年齡60～78歲，中位年齡68.6歲。

1.2檢查方法 兩組均行顱腦磁共振成像(MRI)檢查，儀器選用 GE Signa HD-X 3.0 T 核磁共振儀，對患者行SWI掃描。掃描參數(shù)：TR 38.5 ms；TE 23.3 ms；翻轉(zhuǎn)角15°；FOV=230 mm × 172 mm；矩陣= 512×512；激勵次數(shù)=1；層厚2.4 mm。

1.3資料分析 CBMs在SWI圖像上表現(xiàn)為直徑2～5 mm的圓形或橢圓形異常低信號影，邊界清楚，表面光滑，無明顯周圍水腫及占位效應，排除鈣化、血管流空影、海綿狀血管瘤等。 由本院影像科2位副主任醫(yī)師分析記錄CMBs的數(shù)量、大小和位置，有不同意見的討論后統(tǒng)一結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，因為結(jié)果都不符合正態(tài)分布，所以采用最大值、最小值、中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述其分布特點，樣本間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

兩組共發(fā)現(xiàn)CMBs 335個，INPH組CMBs的檢出數(shù)量(287個)多于對照組(48個，U=3.378 6，P<0.05)。見表1。

表1 兩組 CMBs的數(shù)量及分布特點

3 討 論

INPH產(chǎn)生的機制包括蛛網(wǎng)膜纖維化、蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥反應、腦血流量減少、室管膜細胞異常增生等。研究表明，腦局部血流量減少在INPH發(fā)生中起重要作用〔3〕。缺血性腦血管疾病能引起大腦白質(zhì)受損，使之發(fā)生彈性回縮而引起腦室擴大；而在INPH患者中，白質(zhì)存在廣泛的病變，尤其在老年患者中，腦室周圍和深部的白質(zhì)存在更嚴重的病變，其中可能存在分水嶺性梗死。研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血患者發(fā)生CBMs的比例遠高于健康人群，CBMs與腔隙性腦梗死的數(shù)目以及腦白質(zhì)病變的程度呈正相關(guān)。關(guān)于白質(zhì)疏松和CBMs的研究結(jié)果提示，白質(zhì)疏松逐漸加重時，很容易發(fā)生腦缺血改變；而當白質(zhì)疏松和CBMs同時存在時，發(fā)生腦血缺改變的可能性更大〔4〕。結(jié)合以上證據(jù)推論，CBMs可能是因為導致腦缺血，致使局部腦血流減少，引起白質(zhì)受損變形、腦室擴大，從而促進INPH的形成。

由于神經(jīng)系統(tǒng)缺乏巨噬細胞，腦出血后血液降解產(chǎn)物的持續(xù)存在是造成腦損傷的重要機制。研究證實，鐵離子過載氧化損傷在腦積水的形成中起著重要作用〔4〕。Sun等〔5〕向SD大鼠側(cè)腦室注入三氯化鐵溶液成功制作出了腦積水的動物模型，而注射去鐵敏的SD大鼠其腦積水顯著減輕。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，一些炎性因子刺激蛛網(wǎng)膜和軟腦膜增生，因而合成大量膠原并沉積于蛛網(wǎng)膜下腔，導致腦脊液循環(huán)吸收障礙，從而導致腦積水的發(fā)生。Erixon等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，對于年齡>70歲的患者，由于腦實質(zhì)萎縮等原因，即使少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易導致慢性腦積水，所以老年患者對于蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的腦積水更加易感。由于CBMs本質(zhì)也是腦出血性疾病，本文推測，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血導致腦積水的情況，雖然出血量不多，但由于老年人的易感性，CBMs發(fā)生后鐵離子沉積在腦組織導致腦損傷，加上炎性因子的作用，共同促使INPH的產(chǎn)生。

小動脈的脂質(zhì)玻璃樣變和淀粉樣血管病是CMBs的主要血管病變基礎(chǔ)，CMBs的出現(xiàn)及數(shù)目與潛在的小血管病的嚴重程度有關(guān)，預示著腦出血、腦梗死的風險增加。Johansson等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)，CMBs在腦血管病(缺血性腦卒中、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征)患者中的發(fā)生率明顯高于無腦血管疾病人群，通過對照研究得出結(jié)論，CMBs和INPH都和腦小血管病變相關(guān)，都受血管危險因素的影響(年齡、高血壓、糖尿病等)，CMBs在INPH的發(fā)生中起到一定作用，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致。同時，根據(jù)CBMs與INPH各自的發(fā)生、演變機制，進一步探討了CBMs在INPH發(fā)生中的作用原制，本研究結(jié)果提示，CBMs與INPH的發(fā)生呈正相關(guān)。CBMs可能通過出血引發(fā)的病理生理過程以及其導致的腦缺血改變促進老年患者INPH的發(fā)生。

1Johansson E,Ambarki K,Birgander R,etal.Cerebral microbleeds in idiopathic normal pressure hydrocephalus〔J〕.Fluids Barriers CNS,2016;13:4.

2梁玉敏，丁圣豪，吳海波，等.國際和日本特發(fā)性正常壓力腦積水指南解讀〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2011;27(4):423-7.

3Owler BK,Momjian S,Czosnyka Z,etal.Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow:a PET study of baseline values〔J〕.J Cereb Blood Flow Metab,2004;24(1)：17-23.

4Naka H,Nomura E,Takahashi T,etal.Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types〔J〕.Am J Neuroadiol,2006;27(4):830-5.

5Sun L,Wang D,Liang J,etal.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus〔J〕.Arthritis Rheum,2010;62(8)：2467-75.

6Erixon HO,Sorteberg A,Sorteberg W,etal.Predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:results of a single-center clinical trial〔J〕.Acta Neurochir,2014;156(11)：2059-69.

〔2016-10-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉興吉(1966-)，男，博士，教授，主要從事顱底腫瘤及顱腦外傷的顯微外科治療研究。

韓獎勵(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事顱腦損傷及腦血管病的研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4049-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.063

1 吉林大學第一醫(yī)院