胡海清 張 松

(武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院) 骨外科，湖北 武漢 430050)

去神經(jīng)化治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的臨床效果

胡海清 張 松

(武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院) 骨外科，湖北 武漢 430050)

目的探討去神經(jīng)化治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛患者的臨床療效。方法選取該院骨科應(yīng)用TKA治療后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的21例患者作為觀察組，均采取去神經(jīng)化治療，選取同期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療的19例患者作為對(duì)照組，在治療前、治療后1 w、4 w和6個(gè)月時(shí)，應(yīng)用健康生存評(píng)分(HSS)量表和視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分表評(píng)估患者的疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(ROM)。結(jié)果與治療前比較，觀察組HSS、VAS評(píng)分改善和患肢ROM得到顯著緩解，對(duì)照組VAS評(píng)分改善明顯(均P<0.05)，但是HSS和患肢ROM未見明顯改善(P>0.05)。治療后，觀察組HSS和患肢ROM顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論去神經(jīng)化治療能夠有效減輕TKA后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛患者的疼痛程度，明顯改善患肢ROM和功能。

去神經(jīng)化;膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后常發(fā)生殘留痛等并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重?fù)p傷周圍神經(jīng)，而且容易形成神經(jīng)瘤，嚴(yán)重降低術(shù)后恢復(fù)效果〔1〕。最新研究表明〔2〕，去神經(jīng)化能夠有效治療TKA后膝關(guān)節(jié)疼痛。目前臨床上關(guān)于去神經(jīng)化治療TKA后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的研究甚少，本文旨在探討去神經(jīng)化治療TKA膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 武漢市第三醫(yī)院于2012年11月至2014年1月采取TKA治療后出現(xiàn)原因不明的膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛患者21例作為觀察組，其中男14例，女7例，年齡42～75〔平均(56.58±15.27)〕歲，病程(6.34±0.91)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間(75.87±13.84)min。選取同期給予鎮(zhèn)痛藥治療的19例患者為對(duì)照組，其中男12例，女7例，年齡42～75〔平均(58.67±16.15)〕歲，病程(6.29±0.94)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間(74.81±12.91)min。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次采取TKA；(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)部位明確、持續(xù)性的劇痛，疼痛持續(xù)時(shí)間達(dá)6個(gè)月；(3)膝關(guān)節(jié)局麻試驗(yàn)前后視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分減少5分以上〔3〕；(4)患者自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染、假體松動(dòng)、力線不良、假體磨損等其他能夠?qū)е孪リP(guān)節(jié)疼痛的疾??；(2)存在心臟病、高血壓以及肝腎功能異常等麻醉禁忌證；(3)存在抑郁、焦慮等心理疾病；(4)存在精神病史；(5)拒絕接受治療者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 觀察組：術(shù)前界定疼痛區(qū)域，確定相關(guān)皮神經(jīng)分支，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，患者知情同意。術(shù)前30 min給予抗生素，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，在可疑皮神經(jīng)支區(qū)域作切口，依次切開皮膚、皮下，顯露筋膜，探查皮神經(jīng)，避開關(guān)節(jié)囊，邊電凝止血邊切斷相關(guān)皮神經(jīng)，結(jié)扎斷端，包埋在相鄰脂肪組織中，沖洗術(shù)野，傷口內(nèi)放置一根引流管，縫合切口，無菌包扎。術(shù)后完全制動(dòng)24 h，術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)消毒切口，同時(shí)給予預(yù)防性抗感染等常規(guī)治療。對(duì)照組：給予持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 評(píng)估治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度、功能和活動(dòng)度(ROM)，疼痛程度應(yīng)用VAS評(píng)分量表評(píng)價(jià)，膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用健康生存評(píng)分(HSS)量表評(píng)價(jià)。

1.3.1VAS評(píng)分〔4〕首先在紙上劃一條長(zhǎng)10 cm的橫線，其中一端為0，另一端為10，0為無痛端，10為劇痛端，0～10為疼痛的不同程度，患者根據(jù)自身疼痛感受在橫線上劃下自我感覺疼痛程度的記號(hào)。

1.3.2膝關(guān)節(jié)HSS法〔5〕HSS量表主要包括疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、ROM、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形和減分項(xiàng)目共7項(xiàng)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組均顯著改善(P<0.05)，但兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較(±s,分)

與治療前比較：P<0.05

2.2兩組HSS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛治療后，觀察組HSS改善程度、膝關(guān)節(jié)功能均出現(xiàn)明顯恢復(fù)(P<0.05)，觀察組HSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HSS比較(±s,分)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組關(guān)節(jié)ROM比較 治療后觀察組ROM得到了明顯改善，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，基本達(dá)到了正常水平，但是對(duì)照組ROM卻未見好轉(zhuǎn)，兩組比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較(±s，分)

3 討 論

退行性骨關(guān)節(jié)疾病作為骨科常見疾病，其治療的第一目標(biāo)是緩解關(guān)節(jié)疼痛，其次為改善關(guān)節(jié)畸形〔6〕。目前TKA已經(jīng)成為嚴(yán)重性退行性骨關(guān)節(jié)疾病的首選手術(shù)方案，能有效改善退行性骨關(guān)節(jié)疾病膝關(guān)節(jié)疼痛的程度，完成手術(shù)治療的第一目標(biāo)〔7〕。雖然目前臨床多將TKA作為膝關(guān)節(jié)退行性病變最有效的非手術(shù)治療方案，但是由于術(shù)后多發(fā)生難以忍受的劇痛，對(duì)于治療效果造成了嚴(yán)重的不良影響，世界衛(wèi)生組織甚至將疼痛作為第五生命體征〔8〕，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于關(guān)節(jié)功能康復(fù)能夠產(chǎn)生關(guān)鍵的影響。國(guó)內(nèi)對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)頑固性疼痛多采取翻修手術(shù)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療，大部分患者并不愿意接受二次手術(shù)，而長(zhǎng)期用鎮(zhèn)痛藥物副作用又較大，因此，尋找一種安全有效的止痛方法對(duì)TKA后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛具有重要意義。

大劑量激素雖然能夠有效地起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用，但是由于其能夠引發(fā)股骨頭壞死，因此目前臨床多不予采用，相關(guān)研究認(rèn)為〔9〕，控制疼痛應(yīng)該重點(diǎn)在消除局部炎癥、提前阻斷外科手術(shù)疼痛刺激信號(hào)的傳導(dǎo)。TKA后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛主要來源于關(guān)節(jié)內(nèi)因素，其主要是神經(jīng)源性疼痛，而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的去神經(jīng)化治療對(duì)于神經(jīng)源性疼痛具有良好的治療作用〔10〕。Brennan等〔11〕提出神經(jīng)切斷術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疼痛的概念，并且通過對(duì)解剖防腐成人下肢，描述了股內(nèi)側(cè)肌支、上關(guān)節(jié)支走形，為國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用去神經(jīng)化治療做了早期探索。Blaha〔12〕通過全面解剖膝關(guān)節(jié)，詳細(xì)描述了周圍皮神經(jīng)分布的特點(diǎn)，仔細(xì)研究了膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布層次和神經(jīng)網(wǎng)走形。但是上述研究?jī)H僅給予尸體解剖的形態(tài)學(xué)研究，卻未涉及相關(guān)的臨床研究。

本實(shí)驗(yàn)提示去神經(jīng)化和鎮(zhèn)痛藥均能夠顯著改善TKA后膝關(guān)節(jié)性疼痛患者的疼痛程度，但是去神經(jīng)化治療能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)功能康復(fù)起到積極作用，鎮(zhèn)痛藥卻無此作用。Miric〔13〕對(duì)2例TKA后膝關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行了手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過去神經(jīng)化治療，TKA后膝關(guān)節(jié)性疼痛患者的VAS評(píng)分和HSS明顯優(yōu)于手術(shù)前，證實(shí)了去神經(jīng)化治療有利于TKA后膝關(guān)節(jié)性疼痛患者的康復(fù)。國(guó)外報(bào)道〔14〕應(yīng)用去神經(jīng)化治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)殘留痛是完全可行的。

本研究結(jié)果證實(shí)去神經(jīng)化治療能夠顯著緩解關(guān)節(jié)殘留痛的程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)ROM恢復(fù)正常。去神經(jīng)化治療具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小、無須住院手術(shù)治療以及患者接受度高等諸多優(yōu)點(diǎn)，而且如果手術(shù)治療效果不理想，對(duì)于繼續(xù)應(yīng)用其他治療方案的影響較小。因此，建議在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，對(duì)于TKA后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的患者可以首選去神經(jīng)化手術(shù)治療。

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〔2017-03-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

胡海清(1972-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱、關(guān)節(jié)外科研究。

R684

A

1005-9202(2017)16-4045-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.064