王林鋒 陳小杰 陸成武 葉 宏

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科，福建 南平 353000)

不同穿刺方向的椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效對(duì)比

王林鋒 陳小杰 陸成武 葉 宏

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科，福建 南平 353000)

目的比較不同穿刺方向的椎體成形術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行PVP治療188例(214節(jié)椎體)，根據(jù)不同的穿刺方向分為3組，A組為經(jīng)椎弓根向椎體上1/3方向穿刺，B組為向中1/3方向穿刺，C組為下1/3方向穿刺，對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1 w的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)前及術(shù)后1 w進(jìn)行功能障礙(ODI)評(píng)分，術(shù)后復(fù)查X線片及CT檢查評(píng)估骨水泥滲漏率。結(jié)果3組VAS及ODI評(píng)分術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組穿刺法與其他兩組骨水泥滲漏率比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同一穿刺方向的椎體球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(PKP)法與PVP法比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論經(jīng)椎弓根向椎體上1/3穿刺進(jìn)針方向行PVP治療老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可以有效減少骨水泥的滲漏，且無論哪種進(jìn)針方向PKP較PVP骨水泥滲漏率低。

椎體成形術(shù)；骨水泥滲漏；穿刺方法；骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松引發(fā)的脆性骨折以往只能采用保守治療〔1,2〕。目前，微創(chuàng)技術(shù)因創(chuàng)傷小、時(shí)間短、穩(wěn)定行脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)及緩解疼痛效果好等特點(diǎn)，越來越多的患者接受椎體成形術(shù)(PVP)或椎體球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)(PKP)治療〔3〕。以往椎體成形治療對(duì)穿刺方向的研究較少，本文比較不同穿刺方向PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2013年3月至2016年3月老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行PVP治療患者188例，214節(jié)椎體，其中男86例，女102例，年齡54～89(平均69.4)歲，其中經(jīng)椎弓根穿刺至椎體上1/3處的為A組，共54例，66節(jié)，其中行PVP治療的20例，28節(jié)，行PKP治療的34例，38節(jié)；穿刺至椎體中1/3處的為B組，共84例，92節(jié)，其中行PVP治療的33例，34節(jié)，行PKP治療的51例，58節(jié)；穿刺至椎體下1/3處的為C組，共50例，56節(jié)，其中行PVP治療的22例，24節(jié)，行PKP治療的28例，32節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均有不同程度的胸腰背部疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀，術(shù)前常規(guī)查相應(yīng)節(jié)段的X線片、CT和磁共振成像(MRI)檢查提示有不同程度的椎體壓縮性骨折，無脊髓及神經(jīng)受損的臨床癥狀和體征，手術(shù)均采用單一操作方法(僅用PKP或僅用PVP法)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎體腫瘤病理性骨折者，有溝通障礙者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 PVP法：患者均取俯臥位，采用局部麻醉加監(jiān)護(hù)，在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定椎弓根部位，以椎弓根投影左10點(diǎn)或右2點(diǎn)為穿刺進(jìn)針，通過椎弓根使穿刺釘前端達(dá)病變椎體前1/3處，將顯影骨水泥調(diào)至適合黏度(拉絲期)，在C臂機(jī)透視下通過穿刺針注入受傷椎體進(jìn)行填充(胸椎4 ml，腰椎6 ml)，觀察其在椎體內(nèi)的充盈度(當(dāng)骨水泥有溢出或達(dá)椎體后緣時(shí)停止)和擴(kuò)散情況，如果發(fā)生滲漏應(yīng)隨時(shí)停止注射。注射時(shí)密切觀察患者生命體征和肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)功能變化。術(shù)后平臥3 h，24 h后下地活動(dòng)，術(shù)后2 d常規(guī)復(fù)查X線片及CT檢查，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

PKP法：患者治療體位、麻醉方式、進(jìn)針方式、手術(shù)過程和術(shù)后治療基本與PVP法相同。不同點(diǎn)在于PKP組的穿刺針內(nèi)腔放置導(dǎo)針，然后在引導(dǎo)下置入工作套管并置入球囊進(jìn)行加壓，使椎體終板抬升至適合高度，讓傷椎高度恢復(fù)，將球囊取出，將黏度調(diào)和適當(dāng)?shù)墓撬嘧⑷雮颠M(jìn)行填充。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：分別對(duì)術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、1 w進(jìn)行評(píng)價(jià)，功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分情況及術(shù)后1 d復(fù)查X線片及CT了解骨水泥滲漏情況(包括：靜脈滲漏、椎間盤滲漏、椎旁滲漏及椎管內(nèi)滲漏)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 3組VAS評(píng)分：術(shù)后1 d及1 w與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較比較，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.23組患者術(shù)后1 w ODI評(píng)分比較 3組無論使用PVP還是PKP術(shù)后1 w ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯下降(P<0.01)，但各組術(shù)后1 w ODI評(píng)分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 3組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(±s)

與術(shù)前比較：1)P<0.01，下表同

表2 3組手術(shù)前后1 w ODI評(píng)分比較(±s)

2.33組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏4例(7.4% PKP法1例，3節(jié)；PVP法37例，5節(jié))，表現(xiàn)為上終板滲漏1例和前方滲漏3例，但均未出現(xiàn)臨床癥狀。B組出現(xiàn)骨水泥滲漏14例(16.7%，PKP法4例，5節(jié)；PVP法10例，14節(jié))，出現(xiàn)上終板滲漏3例、前方滲漏6例和椎旁滲漏5例，也均未出現(xiàn)臨床癥狀。C組出現(xiàn)骨水泥滲漏7例(14.0%，PKP法2例，3節(jié)；PVP法5例，7節(jié))，主要表現(xiàn)為下終板1例、側(cè)方3例及前方的滲漏3例，也均未出現(xiàn)臨床癥狀。A組與其他兩組骨水泥滲漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而B、C兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同一穿刺方向PKP法與PVP法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

紀(jì)泉等〔4〕指出，70 歲以上老年人群中有70%可能發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松性骨折，絕經(jīng)后的女性發(fā)病率約為16%，嚴(yán)重危害老年人群生活質(zhì)量和身心健康。Galibert 等〔5〕首次應(yīng)用PVP治療侵襲性椎體血管瘤及骨腫瘤引起的疼痛，取得了很好的療效，此后椎體成形的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，其對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折也具有較好的止痛作用，但如何降低骨水泥滲漏仍未形成共識(shí)〔6〕。椎體成形中骨水泥滲漏率可達(dá)25.8%～65.0%〔7，8〕；如果采用CT 評(píng)估，則滲漏率可高達(dá)88%〔7〕。雖然少量滲漏的骨水泥一般不會(huì)引起臨床癥狀，但如果骨水泥滲漏到椎管內(nèi)或神經(jīng)根管內(nèi)，甚至發(fā)生血管內(nèi)滲漏，則可引起相應(yīng)的神經(jīng)根熱損傷或壓迫癥狀，甚至發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

骨水泥滲漏是PVP術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，Phillips等〔9〕發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率可達(dá)19%～65%。目前骨水泥滲漏的診斷主要靠X 線及CT 檢查，原因有很多：(1)術(shù)者對(duì)椎體成形操作技術(shù)的熟練程度是決定骨水泥滲漏與否的關(guān)鍵；(2)對(duì)病椎的特點(diǎn)掌握不夠充分。椎體成形之所以止痛效果較好，其原因是骨水泥產(chǎn)生的熱量可以破壞椎體周圍末梢神經(jīng)的傳導(dǎo)從而緩解疼痛；(3)治療時(shí)往往對(duì)骨水泥注入量把握不足，這也是骨水泥滲漏的一大原因，目前已有許多學(xué)者研究表明骨水泥注入量與臨床鎮(zhèn)痛效果無直接關(guān)系，茍凌云等〔10〕通過對(duì)84例患者114椎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)注入小劑量的骨水泥即可獲得良好臨床療效，而增加骨水泥量并不能提高臨床優(yōu)良率。

老年骨質(zhì)疏松的骨丟失主要是松質(zhì)骨的丟失，為發(fā)生骨折的主要原因〔11，12〕。譚軍等〔13〕對(duì)正常椎體進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)靠近上下腰終板的松質(zhì)骨平均較椎體中部質(zhì)密，皮質(zhì)骨呈殼樣結(jié)構(gòu)，椎體后壁骨皮質(zhì)有開口，系椎體靜脈的入口。上下終板向心性弧形凹陷，而椎體前壁及椎體側(cè)壁中部也存在明顯的向心性凹陷。老年人椎體由于有機(jī)物及鈣鹽丟失，椎體幾乎全為松質(zhì)骨構(gòu)成，骨質(zhì)疏松時(shí)椎體橫向骨小梁最先受累，而沿應(yīng)力方向的骨小梁呈不規(guī)則的縱行條紋狀排列，形如柵欄狀；同時(shí)由于骨量減少開始于椎體中央部并向皮質(zhì)側(cè)擴(kuò)展，因此穿刺時(shí)經(jīng)椎弓根進(jìn)入后朝椎體上1/3方向進(jìn)針基本可以水平穿入皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨分布區(qū)域，骨質(zhì)相對(duì)致密，不易發(fā)生骨水泥滲漏。向椎體中段穿刺進(jìn)針，因中央?yún)^(qū)骨質(zhì)較松，常為骨折好發(fā)區(qū)，骨水泥很容易經(jīng)椎體靜脈叢或骨折線滲漏至椎旁、椎前、椎管內(nèi)，甚至經(jīng)椎體靜脈叢進(jìn)入血管內(nèi)滲漏。椎體穿刺至下1/3時(shí)往往穿刺針仍需經(jīng)過中央?yún)^(qū)到達(dá)，前端進(jìn)入骨質(zhì)致密區(qū)含蓋面小，因此這種穿刺效果基本等同于椎體中段穿刺法。

本研究發(fā)現(xiàn)PVP 和PKP 均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，而且兩種方法的鎮(zhèn)痛效果無顯著差別，這與陳冠廷等〔14〕和王棟等〔15〕報(bào)道結(jié)論一致，本研究發(fā)現(xiàn)無論哪個(gè)穿刺方法，PKP治療方式可減少發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥的可能，這與PKP 在椎體內(nèi)球囊擴(kuò)張后形成間隙、減少注射骨水泥壓力有關(guān)。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

王林鋒(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科疾病研究。

R683

A

1005-9202(2017)16-4038-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.059