付 葵 孫 平 楊鐳鐳 夏建國(guó)

(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060)

瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)老年骨科手術(shù)患者喚醒麻醉的效果比較

付 葵 孫 平 楊鐳鐳 夏建國(guó)

(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院 武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060)

目的探討瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)骨科手術(shù)老年患者喚醒麻醉的療效比較。方法選擇老年骨科手術(shù)患者60例，按照隨機(jī)表法分為瑞芬太尼組30例與芬太尼組30例。瑞芬太尼組采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉；芬太尼組采用芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉。比較兩組喚醒時(shí)間，喚醒后5 min、喚醒后10 min 和喚醒后20 min鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒質(zhì)量、喚醒期間不良事件發(fā)生情況及對(duì)術(shù)中喚醒滿意度。結(jié)果瑞芬太尼組喚醒時(shí)間顯著快于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組喚醒后5 min、喚醒后10 min OAA/S評(píng)分顯著高于芬太尼組(P<0.05)，而兩組喚醒后20 min OAA/S評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。瑞芬太尼組喚醒質(zhì)量明顯優(yōu)于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組患者喚醒期間不良事件發(fā)生率明顯低于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組總滿意率顯著高于芬太尼組(P<0.05)。結(jié)論瑞芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)骨科手術(shù)老年患者喚醒麻醉效果優(yōu)于芬太尼復(fù)合異丙酚。

瑞芬太尼；芬太尼；異丙酚；喚醒時(shí)間；喚醒質(zhì)量

隨著醫(yī)療條件不斷改善和人口老齡化加劇，接受骨科手術(shù)的老年患者越來(lái)越多〔1〕。由于老年人肝、腎、腦、心等重要臟器功能出現(xiàn)退行性變，且一般合并各種不同疾病，故而對(duì)抗手術(shù)刺激和麻醉能力降低，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔2，3〕。術(shù)中喚醒麻醉為保障患者的生存質(zhì)量，已逐漸成為臨床外科與麻醉科關(guān)注的問(wèn)題〔4，5〕。本研究比較瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)骨科手術(shù)老年患者喚醒麻醉的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市第三醫(yī)院2013年6月至2015年1月骨科手術(shù)老年患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡70～90歲；②患者肝腎功能、心肺功能良好；③簽訂知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、體力存在障礙者；②合并重要臟器功能障礙者；③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；按照隨機(jī)表法分為瑞芬太尼組30例與芬太尼組30例。瑞芬太尼組男19例，女11例，年齡70～89〔平均(78.93±4.61)〕歲，平均體重(52.39±5.67)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例；芬太尼組男20例，女10例，年齡71～90〔平均(77.68±5.13)〕歲，平均體重(51.83±6.13)kg，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：患者于入室后監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度及血壓等，且開(kāi)放靜脈通路，給予患者局部麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，貼BIS電極，通氣良好后固定。②麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼組：應(yīng)用異丙酚1.5～3 μg/ml與瑞芬太尼3～4 ng/ml靶控輸注(TCI)；芬太尼組：應(yīng)用異丙酚1.5～3 μg/ml與靜脈注射芬太尼3 μg/kg。喉罩于患者意識(shí)消失后插入，且行同步間歇指令通氣。瑞芬太尼組采用異丙酚和瑞芬太尼聯(lián)合血漿TCI進(jìn)行麻醉維持；芬太尼組采用異丙酚TCI加間斷靜脈注射芬太尼進(jìn)行麻醉維持。③喚醒過(guò)程：當(dāng)欲喚醒患者時(shí)，按照患者情況以及手術(shù)情況調(diào)節(jié)異丙酚濃度為1 μg/ml與瑞芬太尼濃度為1 ng/ml或者停止輸注；自主呼吸恢復(fù)良好后；按照預(yù)期蘇醒時(shí)間，每分鐘間隔1次呼喚患者名字，直至睜眼時(shí)，則說(shuō)明患者意識(shí)恢復(fù)，同時(shí)將喉罩拔除。然后經(jīng)面罩吸入氧氣及給予瑞芬太尼0.2～1 ng/ml和異丙酚0.3～1.0 μg/ml提供清醒期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) ①以停藥至呼吸睜眼即刻時(shí)間為喚醒時(shí)間。②術(shù)中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分變化，鎮(zhèn)靜采用警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)給予評(píng)價(jià)，評(píng)分為1～5分，評(píng)分越高鎮(zhèn)靜越好；鎮(zhèn)痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高疼痛越明顯。③喚醒質(zhì)量分為4級(jí)，分級(jí)越高喚醒質(zhì)量越差。④喚醒期間不良事件發(fā)生情況。⑤術(shù)中喚醒滿意度情況，評(píng)分為0～100分，以評(píng)分80分及以上為滿意，評(píng)分60～79分為一般不滿意，評(píng)分<60分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組喚醒時(shí)間比較 瑞芬太尼組喚醒時(shí)間為(8.47±2.24)min，快于芬太尼組〔(20.69±4.31)min，t=13.779 5，P<0.05〕。

2.2兩組術(shù)中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 瑞芬太尼組喚醒后5 min、喚醒后10 min OAA/S評(píng)分顯著高于芬太尼組(P<0.05)，而兩組喚醒后20 min OAA/S評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組喚醒后10 min鎮(zhèn)靜效果均明顯優(yōu)于喚醒后5 min(P<0.05)。兩組喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分比較(±s,n=30，分)

與本組喚醒后5 min比較：1)P<0.05

2.3兩組喚醒質(zhì)量比較 瑞芬太芬太尼組喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例。尼組喚醒質(zhì)量Ⅰ+Ⅱ級(jí)比例明顯優(yōu)于芬太尼組(χ2=4.285,P<0.05)。

2.4兩組喚醒期間不良事件發(fā)生情況比較 瑞芬太尼組喚醒期間發(fā)生高血壓1例，低血壓1例，心動(dòng)過(guò)速2例，體動(dòng)15例，顱內(nèi)壓升高3例，發(fā)生率為8例(126.67%)，芬太尼組喚醒期間發(fā)生高血壓3例，低血壓2例，心動(dòng)過(guò)速4例，心動(dòng)過(guò)緩2例，體動(dòng)3例，顱內(nèi)壓升高6例，呼吸抑制1例，發(fā)生率為21例(70.0%)，瑞芬太尼組患者喚醒期間不良事件發(fā)生率明顯低于芬太尼組(χ2=11.279 2，P<0.05)。

2.5兩組對(duì)術(shù)中喚醒滿意度比較 瑞芬太尼組滿意21例，一般滿意8例，不滿意1例；芬太尼組滿意15例，一般滿意6例，不滿意9例。瑞芬太尼組總滿意率〔29例(96.67%)〕高于芬太尼組〔21例(70.00%)，χ2=7.680 0，P<0.05〕。

3 討 論

喚醒麻醉的過(guò)程包括麻醉-清醒-麻醉。麻醉醫(yī)師應(yīng)按照手術(shù)的不同階段對(duì)麻醉藥物和麻醉藥物的劑量進(jìn)行合理選擇。全麻后術(shù)中喚醒既應(yīng)提供合適的鎮(zhèn)痛深度和鎮(zhèn)靜深度、安全有效的氣道及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還應(yīng)避免出現(xiàn)呼吸抑制，還可以預(yù)計(jì)喚醒的時(shí)間，使患者能在清醒狀態(tài)下配合完成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)認(rèn)知的測(cè)試，為手術(shù)成功提供了可靠保障〔6～9〕。喚醒麻醉較早應(yīng)用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中，目前該方法也越來(lái)越完善，且麻醉技術(shù)也不但更新，在技術(shù)方面出現(xiàn)了喉罩插管，操作簡(jiǎn)單，且提高了麻醉器血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和氣道管理速度，從而使得骨科患者更加耐受減少麻醉藥用量及對(duì)氣道的刺激。此外，骨科手術(shù)由于器械操作和過(guò)度牽拉造成的脊髓缺血損傷會(huì)致使癱瘓，若能夠在術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)，則可能避免出現(xiàn)脊髓永久性損失。

以往臨床上采用的傳統(tǒng)方法主要是采用芬太尼和氟哌利多神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉〔10〕。丙泊酚以其起效快、作用時(shí)間短及半衰期并不隨輸注時(shí)間的延長(zhǎng)而延長(zhǎng)等特點(diǎn)，深受麻醉醫(yī)生的重視，并被廣泛應(yīng)用于術(shù)中喚醒手術(shù)〔11〕。超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的出現(xiàn)為術(shù)中喚醒技術(shù)提供了更好的可控性，大大縮短了喚醒時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉技術(shù)有望成為一種替代芬太尼和丙泊酚麻醉的很好選擇〔12，13〕。瑞芬太尼半衰期短且與給藥時(shí)間無(wú)關(guān)。由于瑞芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、躁動(dòng)和癲癇發(fā)生率低、停藥或減量后恢復(fù)清醒速度快等優(yōu)點(diǎn)，瑞芬太尼目前被認(rèn)為是最適合于喚醒麻醉的鎮(zhèn)痛劑〔14～16〕。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚對(duì)骨科手術(shù)老年患者喚醒麻醉效果優(yōu)于芬太尼復(fù)合異丙酚。

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〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

武漢市衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(wx16A05)

夏建國(guó)(1960-)，男，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

付 葵(1974-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614

A

1005-9202(2017)16-4029-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.055