王金林 黃 燕 王大永 尹立國 劉興宇 魏建強(qiáng) 王凱杰 崔建忠

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

·外科與麻醉·

去骨瓣減壓術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者腦血流灌注的影響

王金林 黃 燕1王大永 尹立國 劉興宇 魏建強(qiáng) 王凱杰 崔建忠

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

目的研究高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)前后腦血流灌注的變化及意義。方法高血壓腦出血行腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后患者30例于行顱骨修補(bǔ)術(shù)前3 d及術(shù)后14 d行頭部CT灌注成像檢查以了解顱骨修補(bǔ)術(shù)前后患者腦血流灌注的變化，并由專人分別于顱骨修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行Barthel指數(shù)評(píng)定。結(jié)果術(shù)后全部患者臨床癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)分較術(shù)前明顯改善；術(shù)前手術(shù)側(cè)大腦皮層、基底節(jié)區(qū)域腦血流量(rCBF)明顯低于健側(cè)，術(shù)后14 d手術(shù)側(cè)皮層rCBF較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，手術(shù)側(cè)和健側(cè)無明顯差異。結(jié)論顱骨修補(bǔ)術(shù)可改善高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者手術(shù)側(cè)皮層rCBF，進(jìn)而有利于恢復(fù)患者神經(jīng)功能。

高血壓腦出血;顱骨修補(bǔ)術(shù);CT灌注成像

去大骨瓣減壓術(shù)是針對(duì)高血壓腦出血腦疝患者緩解顱內(nèi)高壓的常用方法。臨床實(shí)踐中，行顱骨修補(bǔ)術(shù)可增加對(duì)腦組織的保護(hù)，改善美觀程度，顱骨修補(bǔ)術(shù)可明顯改善去骨瓣減壓患者的預(yù)后。這可能與顱骨修補(bǔ)術(shù)使患者腦組織的血流灌注得到改善有關(guān)，因而盡早對(duì)腦出血術(shù)后患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)是完全必要的〔1,2〕。本課題了解顱骨缺損后手術(shù)干預(yù)對(duì)高血壓腦出血患者腦血流灌注的影響，探討患者神經(jīng)功能改善的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年7月唐山市工人醫(yī)院高血壓腦出血行腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后患者30例，男19例，女11例，年齡58～68歲，平均61.8歲。符合下列條件：①高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者行腦內(nèi)血腫清除同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)后患者；②術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)；③術(shù)后有神經(jīng)癥狀及體征者，如頭痛、頭暈 、失語、記憶力下降、偏癱；④顱骨修補(bǔ)術(shù)前頭部CT檢查排除其他器質(zhì)性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血術(shù)后長期昏迷患者；②顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血者；③對(duì)含碘造影劑過敏者；④有腎功能損害及糖尿病患者。

1.2臨床神經(jīng)功能評(píng)定 由專人分別于顱骨修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行Barthel指數(shù)評(píng)定。

1.3檢查方法 患者分別于術(shù)前3 d內(nèi)、術(shù)后14 d行頭部CT掃描顱骨三維重建及腦CT灌注成像(CTP)檢查。其中腦CTP檢查使用PHILIPS256層螺旋CT掃描，范圍覆蓋大腦前、中、后動(dòng)脈供血區(qū)，以基底節(jié)層面為中心，以碘海醇(300 mg/ml)作為對(duì)比劑40 ml靜脈注射，延遲時(shí)間5 s,注射速率5 ml/s。掃描后進(jìn)行圖像后處理。獲得局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)、平均通過時(shí)間(MTT)和到達(dá)峰值時(shí)間(TTp)等參數(shù)，取雙側(cè)腦組織皮層、基底節(jié)區(qū)的rCBV、rCBF、MTT、TTp值。

1.4顱骨修補(bǔ)術(shù) 根據(jù)術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)采用三維鈦網(wǎng)進(jìn)行數(shù)字化成形。術(shù)中沿原手術(shù)切口或取缺損區(qū)周邊馬蹄形手術(shù)切口切開頭皮，自帽狀腱膜下層分離頭皮，分離顳肌與硬腦膜之間的粘連，尤其在顳肌根部應(yīng)從顳肌下方分離，顯露顱骨缺損周邊的骨窗邊緣約1 cm ，將術(shù)前已預(yù)塑形的三維鈦網(wǎng)置入皮下，調(diào)整至預(yù)塑形的預(yù)計(jì)位置，以自攻鈦釘固定鈦網(wǎng)于顱骨缺損邊緣，逐層縫合顳肌、皮下、皮膚。術(shù)中注意要點(diǎn)：①設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)充分考慮皮瓣的供血，②皮瓣分離應(yīng)沿著帽狀腱膜下層分離，避免分離皮瓣過薄，③分離過程中盡量保證硬腦膜或硬腦膜補(bǔ)片完整，如破損，需嚴(yán)密縫合，以避免形成鈦網(wǎng)下積液，④術(shù)中嚴(yán)密止血，避免術(shù)區(qū)繼發(fā)性血腫的發(fā)生，⑤盡量采用數(shù)字化成形的三維鈦網(wǎng)，避免腦組織受壓。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前、術(shù)后14 d患側(cè)、健側(cè)rCBF、rCBV比較 術(shù)前患側(cè)大腦皮層rCBF、rCBV明顯低于健側(cè)(P<0.01)。術(shù)后14 d患側(cè)大腦皮層rCBF、rCBV較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，和健側(cè)無明顯差異(P>0.05)，患側(cè)基底節(jié)區(qū)rCBF較術(shù)前略增加，但與術(shù)前及健側(cè)比無顯著差異(P>0.05)。健側(cè)術(shù)后各部位腦CT灌注指標(biāo)較術(shù)前均有所提高，但無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)前、術(shù)后Barthel指數(shù)比較 顱骨修補(bǔ)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患者Barthel指數(shù)評(píng)分差異顯著〔術(shù)前(45.35±11.08)分，術(shù)后(73.66±15.34)分，P<0.05)〕。

表1 基底節(jié)區(qū)腦出血顱骨缺損患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前不同側(cè)大腦皮層、基底節(jié)CT灌注結(jié)果(±s,n=30)

與健側(cè)比較：1)P<0.01;與術(shù)前比較：2)P<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是多發(fā)于中老年人的腦血管病，發(fā)生腦疝患者往往需要急診行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)搶救。由于發(fā)病急、病情危重，搶救性去骨瓣減壓術(shù)后患者往往出現(xiàn)較長時(shí)間的意識(shí)不清，而且多伴有肢體偏癱、失語、癲癇等較嚴(yán)重的后遺癥，再加之患者年齡因素的影響，因此早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的病人非常少?？墒歉哐獕耗X出血去骨瓣減壓術(shù)后患者患側(cè)腦組織因缺少完整顱骨的保護(hù)更容易受外界因素影響而受損傷，而因此減少患者康復(fù)治療的可能性，并由于顱骨缺損導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈 、失語、記憶力下降等繼發(fā)性癥狀，有可能引起患者一系列精神癥狀。顱骨修補(bǔ)術(shù)使患者神經(jīng)功能得到改善，其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。在眾多學(xué)說里，顱骨修補(bǔ)術(shù)可以增加患者患側(cè)腦組織血流灌注得到大多數(shù)研究的認(rèn)可〔2，3〕。王國福等〔4〕發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈頸外段血流速度增加，分析顱骨修補(bǔ)術(shù)能明顯改善腦血流動(dòng)力學(xué)，而有利于神經(jīng)功能的改善。Winkler等〔5〕通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)作為檢測(cè)手段發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)側(cè)腦代謝明顯增強(qiáng)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后，Maekawa等〔6〕使用氙氣CT發(fā)現(xiàn)不僅術(shù)側(cè)的腦血流有明顯增加，而且對(duì)側(cè)大腦半球的腦血流也有所增加。推斷其可能機(jī)制為：顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱腔原有的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，避免了大氣壓對(duì)大腦皮層的直接壓迫，同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)過程中松解了患側(cè)大腦皮層、硬腦膜、骨窗緣及皮瓣之間的粘連，使腦表面血管的牽拉和受壓情況得到改善，進(jìn)而局部腦血管的血管阻力降低。

目前研究腦血流灌注的檢查手段較多，包括經(jīng)顱多普勒(TCD)、SPECT、氙氣CT及CTP。其中CTP具有多參數(shù)、經(jīng)濟(jì)、快速簡便、空間分辨率高、設(shè)備普及率高的優(yōu)點(diǎn)〔7〕。本研究提示顱骨修補(bǔ)術(shù)可改善高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)側(cè)皮層腦血流量，進(jìn)而有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，有學(xué)者認(rèn)為〔8〕超早期(缺損發(fā)生2～3個(gè)月)手術(shù)對(duì)改善患者病理、心理方面的影響有積極的意義，也可以明顯縮短腦組織的低灌注狀態(tài)，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)〔9,10〕。這些樣本大都是針對(duì)重型顱腦損傷患者，腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者多為中老年人，去骨瓣減壓術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較慢，而且神經(jīng)功能重建多發(fā)生于3個(gè)月之內(nèi)，因此本文選擇在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。在以后的研究中，我們會(huì)進(jìn)一步研究超早期(<3個(gè)月)和早期(≥3個(gè)月)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的CTP差別，從而更加明顯改善患者預(yù)后。CT灌注分析也有一定的不足之處，如行注射碘劑，因此對(duì)含碘造影劑過敏者及有腎功能損害、糖尿病患者應(yīng)該慎用。也因此減少了樣本數(shù)量，在以后的研究中隨著樣本量的加大，逐漸減少對(duì)本研究結(jié)果的影響。

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〔2017-03-15修回〕

(編輯 王一涵)

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160855)

王金林(1973-)，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷和腦血管病研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4025-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.053

1 唐山市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科