劉春芳 王萬霞 黃 蘭 葉楓林 崔 苗 董慧明 李秀川 顧 俠

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000)

老年食管癌患者不同時間段營養(yǎng)狀態(tài)及相關(guān)因素

劉春芳 王萬霞 黃 蘭 葉楓林1崔 苗 董慧明 李秀川2顧 俠

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000)

目的研究老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w機(jī)體營養(yǎng)狀況變化及相關(guān)因素。方法對58例老年食管癌患者在術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS-2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并測量體重指數(shù)(BMI)、上臂中圍(MAC)、上臂肌圍(AMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、測定機(jī)體紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)含量變化，進(jìn)行比較分析其相互關(guān)系。結(jié)果老年食管癌患者術(shù)前1 w營養(yǎng)風(fēng)險為79.31%，術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險顯著升高至94.83%；而術(shù)后2 w較術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險雖有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而RBC 、HGB、TLC、ALB、PAB、CRP則有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。營養(yǎng)風(fēng)險與各指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，患者術(shù)前1 w營養(yǎng)風(fēng)險與BMI、MAC、AMC呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險與ALB、PAB、TSF呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與CRP呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，術(shù)后2 w營養(yǎng)風(fēng)險與HGB、BMI、ALB、PAB呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論老年食管癌患者術(shù)前1 w即存在營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險最為嚴(yán)重，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ALB、PAB、CRP、TSF的變化，進(jìn)行及時有效的干預(yù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。

食管癌；營養(yǎng)風(fēng)險篩查；手術(shù)；營養(yǎng)指標(biāo)

腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.7%～49.0%〔1〕，而惡性或晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良比例高達(dá)68.0%～85.5%〔2～4〕，營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者臨床并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、患者生存期、生活質(zhì)量等。因此，采用快捷、有效的臨床營養(yǎng)篩查方法篩選出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，并對其提供合理、及時的營養(yǎng)支持，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要的臨床現(xiàn)實(shí)意義。老年腫瘤患者由于年齡的增長，消化系統(tǒng)的消化、分泌等功能也會隨之下降，加之腫瘤的局部浸潤、梗阻及手術(shù)創(chuàng)傷而影響其營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究對老年食管癌手術(shù)患者不同時間段營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行篩查分析，為臨床有效、及時、合理、個體化營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法選擇2013年6月至2015年3月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科及腫瘤外科住院的食管癌患者58例為研究對象，男33例，女25例；年齡60～73(平均65.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為食管癌，等待擇期手術(shù)；③屬原發(fā)且尚未接受治療(或評估完成后才接受治療)；④無嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾??；⑤認(rèn)知正常，能用普通話交流，患者及家屬自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清楚，拒絕進(jìn)行營養(yǎng)評估患者；②不能進(jìn)行身高、體重等數(shù)據(jù)測量的患者；③接受腫瘤放、化療等治療患者。

1.2方法

1.2.1篩查方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)篩查，所有入選的患者在入院48 h內(nèi)完成篩查。要求患者早晨空腹，脫鞋測量身高和體重，數(shù)據(jù)分別精確至0.5 cm和0.1 kg，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)；并由護(hù)士詳細(xì)詢問患者近1 w飲食攝入量的變化、3個月的體重變化以及疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡，并詳細(xì)記錄。

1.2.2營養(yǎng)風(fēng)險的評估 NRS-2002評分為疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡，總分為三者評分之和。總評分為0～2分為無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.3生化指標(biāo)測量 患者于清晨空腹抽取靜脈血液5 ml，采用德國羅氏生化分析儀測定患者血液中紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。

1.2.4體格指標(biāo)測量 上臂中圍(MAC)：取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處卷尺測量，精確到0.1 cm；上臂中圍(AMC)：上臂中圍(cm)-0.314×肱三頭肌皮褶厚度(mm)；肱三頭肌皮褶厚度(TSF)：上臂放松自然下垂，順自然皮褶方向，用左手拇指和食、中指將被測部位皮膚和皮下組織提起，皮褶計(jì)量器測量上臂中圍處上方2 cm處測量，精確到0.1 mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w營養(yǎng)風(fēng)險篩選結(jié)果 術(shù)前1 w營養(yǎng)風(fēng)險為79.31%，術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險顯著升高至94.83%(P<0.05)；而術(shù)后2 w(86.21%)較術(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險雖有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w營養(yǎng)指標(biāo)的變化 老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w營養(yǎng)指標(biāo)RBC、HGB、TLC、ALB、PAB、CRP水平均有顯著差異(P<0.05)，尤其以PAB、ALB、HGB、CRP變化比較明顯(P<0.01)。其中PAB、ALB術(shù)后1 w較術(shù)前明顯降低，至術(shù)后2 w時雖有所提升，但較術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。CRP術(shù)后1 w已明顯高出術(shù)前，術(shù)后2 w呈逐漸回落趨勢，但較術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.3老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w體格測量指標(biāo)的變化 老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w BMI、MAC、AMC、TSF水平差異顯著(P<0.05，P<0.01)，尤其在術(shù)后1 w時以BMI和TSF變化比較明顯(P<0.01)，見表2。

2.4老年食管癌患者術(shù)前1 w、術(shù)后1、2 w營養(yǎng)風(fēng)險與各指標(biāo)的相關(guān)性 患者術(shù)前1 w營養(yǎng)風(fēng)險與BMI、MAC、AMC呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，而與RBC、HGB、TLC、ALB、PAB、CRP、TSF無相關(guān)性(P>0.05)?；颊咝g(shù)后1 w營養(yǎng)風(fēng)險與ALB、PAB、TSF呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與CRP呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而與RBC、HGB、TLC、BMI、MAC、AMC無相關(guān)(P>0.05)?；颊咝g(shù)后2 w營養(yǎng)風(fēng)險與HGB、BMI、ALB、PAB呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與CRP呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而與RBC、TLC 、MAC、AMC及TSF無相關(guān)(P>0.05)，見表3。

表1 營養(yǎng)指標(biāo)在不同時間段的水平(±s,n=58)

與術(shù)前1 w比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與術(shù)后1 w比較：3)P<0.05；下表同

表2 體格測量指標(biāo)在不同時間段的水平(±s,n=58)

表3 術(shù)前1 w、術(shù)后1 w、術(shù)后2 w營養(yǎng)風(fēng)險與各指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

營養(yǎng)不良是指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)即能量或(和)蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀〔5〕。營養(yǎng)不良是住院患者普遍存在的健康問題，既是疾病的病因又是疾病的結(jié)果。食管癌患者由于病變累及食道，直接影響患者食物的攝入，出現(xiàn)進(jìn)食困難和營養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙，而且腫瘤本身也會通過多種途徑發(fā)生或加劇營養(yǎng)不良的發(fā)展。劉瑾等〔6〕運(yùn)用NRS-2002對食管癌患者術(shù)前進(jìn)行測評發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為56.7%和57.4%。本研究中食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為79.31%，可能與我們研究中所選研究對象為老年患者不同且絕大多數(shù)為我省皖北地區(qū)廣大農(nóng)村患者的域差異性有關(guān)。本文顯示老年食管癌患者在術(shù)后早期的營養(yǎng)狀況呈持續(xù)惡化狀態(tài)，即使在術(shù)后2 w，即將出院的時間段內(nèi)仍低于術(shù)前1 w，與金三麗等〔8〕調(diào)查消化道惡性腫瘤結(jié)果一致。這可能與惡性腫瘤的患者葡萄糖的異常代謝有關(guān)〔9〕，機(jī)體表現(xiàn)為葡萄糖的有氧酵解急劇增，過程中可產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸化，同時葡萄糖有氧酵解是一種低效的供能方式，導(dǎo)致機(jī)體促使蛋白質(zhì)的大量分解及脂肪動員快速增加而出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。當(dāng)患者感染狀態(tài)并有高熱癥狀的同時，機(jī)體能量消耗也會大大增加。本研究時間為術(shù)后2 w內(nèi)，由于手術(shù)創(chuàng)傷患者處于高熱和高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝增加，表現(xiàn)為PAB、ALB術(shù)后1 w較術(shù)前明顯降低，出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良，這與張娜〔10〕研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示患者CRP術(shù)后1 w已明顯高出術(shù)前約40倍，術(shù)后2 w呈逐漸回落趨勢。陳學(xué)波等〔11〕研究表明患者體內(nèi)CRP水平可反映患者營養(yǎng)不良及感染的狀態(tài)，與營養(yǎng)不良和貧血指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，可見CRP升高與營養(yǎng)不良互為關(guān)系。腫瘤患者營養(yǎng)支持的第一步就是營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況評估〔12，13〕，營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002是中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦用表，NRS-2002已廣泛用于外科手術(shù)、住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估，具有較高的敏感度和特異度〔14，15〕。本研究提示醫(yī)務(wù)人員老年食管癌患者術(shù)前BMI、AMC、MAC可作為患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的準(zhǔn)確、敏感指標(biāo)；而在術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵時期(術(shù)后1 w)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注PAB、ALB、CRP、TSF的水平變化；隨著時間的推移及手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激的演變，術(shù)后2 w時患者的營養(yǎng)風(fēng)險指標(biāo)發(fā)生了變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過HGB、BMI、ALB、PAB水平及時預(yù)測患者營養(yǎng)不良風(fēng)險，從而采取合理、有效、個體化的營養(yǎng)干預(yù)和臨床支持手段，加速患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。

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〔2016-05-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

安徽省高等學(xué)校自然科學(xué)研究項(xiàng)目(ky2015BO20by)；蚌埠醫(yī)學(xué)院科研課題(No.2013BYKY1336)

李秀川(1973-)，女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事老年危重癥護(hù)理及護(hù)理管理研究。

劉春芳(1981-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事老年腫瘤營養(yǎng)護(hù)理及護(hù)理管理研究。

R459.3；R735.1

A

1005-9202(2017)16-4000-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.042

1 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科

2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部